“Поскрести по сусекам“: спасут ли обновления в закон о медстраховании систему ОСМС

Президент "Ассоциации аналитиков здравоохранения" Али Нургожаев - в колонке для Tengri Health о том, поможет ли обновленный закон об ОСМС спасти систему здравоохранения от дефолта. 

Больше денег - меньше гарантий

С 1 января вступит в силу обновленный закон об ОСМС. Я бы не назвал эти изменения реформой системы обязательного медицинского страхования. Скорее, это меры тонкой настройки, нацеленные на предотвращение коллапса финансирования системы здравоохранения.

Если присмотреться, то все новшества последних месяцев, равно как и те, что вступят в силу в 2026 и 2027 годах, нацелены с одной стороны на более интенсивный сбор средств, а с другой на сдерживание гарантий и объёмов в системе ОСМС, которые за последние несколько лет активно росли. 

Это дорогостоящие лекарственные препараты, которые закупали через Маслихаты, ударные темпы роста объемов реабилитации и консультативно-диагностических услуг, расширение охвата скринингами, увеличение потребления койко-дней в стационарах на душу населения.

Многие меры, о которых я буду говорить, нужны, чтобы собрать и сохранить как можно больше денег. Судите сами.

Ставки взносов 

• Повышение лимита отчислений, так называемый налог на лиц с высокими доходами. 

Как известно, с 1 января 2026 года вырастут лимиты на взносы в ФСМС: до 20 МЗП (1,7 миллиона тенге) для работников и до 40 МЗП (3,4 миллиона тенге) для работодателей . Максимальный ежемесячный взнос для сотрудников - 34 тысячи тенге, для работодателей - 102 тысячи тенге. Сейчас 25 500 и 17 000 тенге соответственно. 

Мера логичная, люди с высоким доходом пропорционально должны платить столько же, сколько казахстанцы с низкими зарплатами, но вынужденная. Много денег на этом в фонд не соберёшь. 

• Взносы за социально уязвимые категории граждан, которые будут платить акиматы. 

Опять же попытка отвести нагрузку от республиканского бюджета. 

Платежи поликлиникам 

• Изъятие части комплексного подушевого норматива (КПН), который фонд выплачивает поликлиникам за каждого прикрепленного пациента.

20 процентов КПН за не обращавшееся в течение года население и 10 процентов - за незастрахованных. 

Фото ©️ Tengrinews.kz / Турар Казангапов

Противоречивое решение. Мы пытаемся сподвигнуть условно здоровых или платёжеспособных людей, которые не хотят ждать очереди и идут в частную клинику, получить услуги по месту прикрепления. Иначе говоря, потребить медпомощь, за которую в конечном итоге заплатит фонд. При этом увеличиваем нагрузку на врачей общей практики и администрацию поликлиник, которые вынуждены искать и вызывать на приём этих пациентов. То есть, с одной стороны, увеличиваем расходы, а с другой, изымая 20 процентов тарифа за неактивных пациентов, пытаемся их сократить. 

Невозможно спорить с эпидемиологией. Кривая потребления медицинских услуг примерно одинакова во всех странах: младенцы, пенсионеры и женщины фертильного возраста. Все остальные практически не обращаются в поликлиники. Поэтому попытки изменить кривую потребления при дефиците ресурсов выглядят не совсем эффективно. 

Пакеты услуг и сестринский приём 

• Перемещение видов медпомощи из гарантированного пакета услуг в страховой вновь нацелено на то, чтобы люди начали платить взносы в ОСМС. Мы собираем деньги путём потенциального ограничения доступности медицинской помощи. Возможно, это и окажется эффективным. Сейчас сложно давать объективную оценку. 
• Сестринский приём в поликлиниках

Не что иное, как оптимизация гарантированной помощи и попытка найти новые ресурсы. В поликлиниках наблюдается дефицит кадров - это признанная проблема. Системе первичной помощи сложно обойтись прежними ресурсами, поэтому приходится подключать медсестер, чтобы разгрузить врачей общей практики.

Сам по себе сестринский приём неплох - это международная практика. Но опять же, с одной стороны, мы пытаемся разгрузить участкового, а с другой - привлекаем в поликлиники условно здоровых людей. 

Нужны ли более радикальные меры? 

На мой взгляд, радикальных изменений модель ОСМС не требует. Что же тогда делать? 

Во-первых, на протяжении последнего десятилетия действовать следовало проактивно, на опережение. Предвосхищать проблемы, а не тушить пожары. 

Во-вторых, сейчас нужно принять решительные и масштабные меры, эффект от которых будет более очевиден. 

• Привести актуарную модель ОСМС  (модель, которая  использует статистику и теорию вероятности для оценки и управления рисками в страховании - прим. редакции) к реалиям. Её разрабатывали шесть лет назад, и она была актуальна на тот момент. Сейчас модель нужно актуализировать, повысить точность и тому подобное. От актуарной модели в конечном итоге зависит финансовая устойчивость фонда.
• Законодательно утвердить критерии разграничения пакетов (ГОБМП и ОСМС).

Сейчас это разграничение проведено недостаточно чётко, поэтому не всегда понятно, почему одни услуги добавляют в тот или иной пакет, а другие - исключают? Эта неопределённость позволяла перебрасывать виды помощи между пакетами, что ломало логику интегрированности и преемственности медпомощи. Мы имели случаи, когда пациент часть услуг получал гарантированно, а другую по страховке или платно - и всё в рамках одного заболевания. 

Новый закон, возможно, и будет устанавливать постепенный переход услуг из одного пакета в другой. Но, опять же, нужно понимать, на основании чего это будут делать. Если не появятся чёткие критерии, главным может стать принцип "перевести максимально возможное количество услуг в страховой пакет".

Али Нургожаев. Фото из личного архива. 

• Работать над внутренними бизнес-процессами фонда, в частности - над прозрачностью распределения средств ОСМС между регионами и поставщиками. Улучшать операционную работу внутри самой системы - здесь, поверьте, обширное пространство для совершенствования. Если сосредоточиться только на общих направлениях, на самом законе и не поставить операционную работу на должный уровень, все эти благие намерения не реализуются. 

Попытка избежать дефолта?

Может показаться, что перед нами попытка спасти от дефолта республиканский бюджет и сохранить финансовую устойчивость фонда медстрахования. Минимум последние полтора года ФСМС находится в довольно сложной ситуации, поэтому интересно понаблюдать, будет ли достаточно перечисленных мер.

Помогут ли они удержать баланс между доходами фонда и обязательствами? Пока всё это больше напоминает фразу "поскрести по сусекам". Лично я не думаю, что предлагаемые изменения приведут к принципиальным улучшениям и помогут решить проблемы ОСМС. Скорее, это временные и вынужденные шаги.

Я в целом не поддерживаю мелкие вмешательства, о которых мы говорим. Они лишь демонстрируют и обнажают упущения прошлых лет.

Но, оговорюсь, и спорить с ними сложно именно в силу их вынужденности. Возможно, они позволят сэкономить и станут соломинкой, которая не переломит спину верблюда. Остаётся надеяться, что ситуация с финансированием здравоохранения не усугубится и не окажется критической.

Мнение редакции может не совпадать с мнением автора. 

Читайте другие колонки наших авторов: 

https://tengrinews.kz/tengri-health/meditsinskiy-turizm-deklaratsii-vs-surovaya-realnost-583288/

https://tengrinews.kz/article/vracax-starsego-pokoleniia-avtorskaia-kolonka-erika-3327/

https://tengrinews.kz/article/ministerskix-mokasinax-avtorskaia-kolonka-erika-baizunusova-3295/

https://tengrinews.kz/article/est-zizn-interviu-tengrinews-molodoi-vrac-astany-xeite-3305/