Рекомендации, которые можно не выполнять: почему в медицине крайними остаются врач и пациент

В казахстанской медицине нужно выстроить систему, в которой каждый уровень здравоохранения, каждый участник, начиная от пациента и заканчивая министром, будет нести чёткую и персональную ответственность. Об этом в колонке для TengriHealth рассуждает эксперт в сфере защиты прав пациентов с сахарным диабетом Руслан Закиев.

Для большинства казахстанцев проблемы системы здравоохранения становятся реальностью лишь тогда, когда болезнь касается лично их или близких. И хотя в подобных ситуациях ответственность чаще лежит не на самом Минздраве, а на региональных чиновниках, управляющих здравоохранением на местах, в общественном сознании "крайним" неизменно оказываются министр здравоохранения и его ведомство.

Почему так происходит? И действительно ли граждане ошибаются в своих оценках или, по сути, они правы? Давайте разберёмся.

Защищать врачей не только от пациентов

Именно недоверие к системе здравоохранения и ощущение людей, что они остаются один на один со своей бедой, формирует в обществе всё более высокое эмоциональное напряжение. Неудивительно, что иногда оно прорывается наружу.

В последнее время широкий общественный резонанс вызвало ужесточение ответственности за насилие в отношении медицинских работников. Поводом стали реальные трагические случаи, которые невозможно игнорировать. Лично я убеждён, что повышенная защита должна распространяться не только на врачей, но и на других специалистов, исполняющих профессиональные обязанности.

Тем не менее я считаю принятое решение оправданным: общество обязано защищать медиков — тех самых людей, которым многие, включая меня, обязаны жизнью. Но только ли от агрессивных пациентов нужно защищать врачей?

Рекомендовано, но обязательно к исполнению

Деятельность медицинских работников, которых мы встречаем в поликлиниках, жёстко регламентирована. Медучреждения должны соблюдать многочисленные стандарты и правила оказания помощи — нормативные правовые акты, обязательные к исполнению.

Кроме них, для самих врачей предусмотрены клинические протоколы диагностики и лечения различных заболеваний. Но в соответствии с кодексом "О здоровье народа и системе здравоохранения" они носят только рекомендательный характер. И здесь возникает парадокс.

Стандарты обязательны, а клинические протоколы — всего лишь рекомендации. Однако если происходит так называемый медицинский инцидент — то есть здоровью пациента в больнице причиняют вред или, не дай бог, он умирает — именно несоблюдение "рекомендательного" протокола нередко становится основанием для уголовного преследования врача. В итоге данная юридическая неопределённость бьёт прежде всего по медицинским работникам.

Давайте определимся с ответственностью

Что можно было бы изменить в этой, по моему мнению, несправедливой конструкции?

Если государство фактически рассматривает протоколы как обязательный ориентир, это должно быть прямо отражено в кодексе о здоровье и подзаконных актах: соблюдение утверждённого клинического протокола должно презюмировать добросовестность врача и освобождать его от уголовной ответственности, за исключением случаев грубой небрежности или умысла.

Руслан Закиев. Фото из личного архива

Если же протоколы по-прежнему считаются рекомендацией, их несоблюдение не может быть основанием для обвинения — без анализа условий, оснащения, нагрузки и реальных возможностей врача.

Спрашивать не только с врача

Также необходим второй шаг, способный изменить правила игры и перераспределить ответственность внутри самой системы здравоохранения. Сегодня в фокус попадает только отдельный врач, тогда как за утверждение стандартов и протоколов, их своевременный пересмотр, реалистичность требований, обеспечение лекарствами и оборудованием отвечают совсем другие должностные лица.

Без этого любая, даже самая подробная регламентация будет превращаться в инструмент давления на тех, кто стоит на передовой, а не на тех, кто реально принимает системные решения.

Противоречия при закупе лекарств

Ещё одним примером правовой неопределённости является работа формулярной комиссии Минздрава.

Кодекс о здоровье народа закрепляет формулярную систему, в которую входят:

• Казахстанский национальный лекарственный формуляр (КНФ),
• перечни амбулаторного лекарственного обеспечения,
• а также перечни закупа у единого дистрибьютора СК-"Фармация".

Все эти документы составляются на основании решений формулярной комиссии.

Если открыть, например, правила формирования перечня закупа лекарственных средств и медицинских изделий в рамках ГОБМП и ОСМС, мы увидим: без решения формулярной комиссии закуп просто не проводится.

Другими словами, "рекомендация" де-факто становится обязательным условием. И здесь снова возникает правовая коллизия, чрезвычайно удобная чиновникам, в особенности департамента лекарственной политики Минздрава.

Разрыв между протоколами и реальностью

При этом система выглядит прозрачной. Протоколы заседаний публикуются в открытом доступе, решения можно увидеть на сайте Казахстанского национального лекарственного формуляра. Однако для пациента эта прозрачность зачастую ничего не меняет. Он может прочитать, что препарат рекомендован к применению, но это совершенно не гарантирует его фактического появления в аптеке при поликлинике.

Когда решение принято, но закуп не проведён, человек остаётся без терапии, переходит на менее эффективные препараты или вынужден покупать лекарства за свой счёт.

Так система перекладывает ответственность и финансовую нагрузку на плечи самих пациентов и их родственников. Особенно жёстко это отражается на людях с хроническими заболеваниями и на родителях детей, которым лечение требуется постоянно.

Что можно изменить в этой ситуации?

Минимум три шага:

1. Статус решений формулярной комиссии должен быть юридически синхронизирован с реальной практикой.

Нужна обязательная цепочка: решение — срок — закуп — отчёт об исполнении. С конкретными ответственными лицами на каждом этапе.

2. Необходимо ввести понятие "клинической значимости задержки".

Если задержка закупа приводит к ухудшению состояния пациентов или повышает риск осложнений, такое промедление должно рассматриваться как управленческая неэффективность с персональной ответственностью.

3. Пациентам и врачам нужен реальный механизм обратной связи.

Он позволит при отсутствии препарата не просто пожаловаться "в никуда", а отследить, на каком уровне произошел сбой: комиссия, закуп, логистика или региональное управление.

Сегодня для большинства людей это непрозрачный лабиринт, где невозможно найти конечную точку ответственности.

Тревога, неопределённость и провалы системы

Сегодня казахстанские врачи работают под постоянным давлением юридической неопределённости. Пациенты живут в тревоге, не зная, будет ли завтра доступно лечение. А чиновники продолжают оперировать словом "рекомендация" как универсальным оправданием за любые провалы системы.

В результате мы имеем то, о чём шла речь выше:

• ответственность размыта,
• правила трактуются избирательно,
• последствия решений почти никогда не носят персональный характер.

Поэтому главная задача любой реформы совсем не в том, чтобы принять ещё один документ.

Необходимо выстроить такую систему, в которой каждый уровень здравоохранения будет нести чёткую и персональную ответственность в пределах своих полномочий:

• Пациент — за выполнение рекомендаций врача.
• Врач — за соблюдение клинического протокола и качество помощи.
• Администрация медицинской организации — за условия работы, оснащение и укомплектованность.
• Региональные органы — за организацию доступности услуг и лекарственного обеспечения.
• Министерство — за стратегические решения, стандарты и своевременное обновление нормативной базы.

Только при такой логике недоверие и напряжение, накопленные в обществе, начнут снижаться. Пока же "рекомендации" остаются ширмой вместо механизма ответственности, любые реформы рискуют забуксовать, а пациенты и врачи продолжат оставаться один на один с проблемами системы.

Мнение редакции может не совпадать с мнением автора

Читайте также:

Парадокс казахстанского здравоохранения: выпускников много, а врачей не хватает

Таблетки — не панацея: что на самом деле значит жить с хроническим диагнозом

“Есть деньги лечись, нет – не болей“: об ответственности за здоровье