Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения

Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 21 декабря 2010 года № 6697.

      В соответствии с подпунктами 5) и 9) пункта 1 статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения", в целях совершенствования и обеспечения сбора административных данных, ПРИКАЗЫВАЮ:

      Сноска. Преамбула в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 05.09.2011 № 583 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

      1.Утвердить:

      1) Медицинскую учетную документацию, используемую в стационарах, согласно приложению 1 к настоящему приказу;

      2) Медицинскую учетную документацию, используемую в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях, согласно приложению 2 к настоящему приказу;

      3) Медицинскую учетную документацию, используемую в амбулаторно-поликлинических организациях, согласно приложению 3 к настоящему приказу;

      4) Медицинскую учетную документацию других типов медицинских организаций согласно приложению 4 к настоящему приказу;

      5) Медицинскую учетную документацию лабораторий в составе медицинских организаций согласно приложению 5 к настоящему приказу;

      6) Медицинскую учетную документацию организации службы крови согласно приложению 6 к настоящему приказу;

      7) Перечень форм первичной (учетной) медицинской документации организаций здравоохранения и сроки их хранения согласно приложению 7 к настоящему приказу;

      8) Карту учета дефектов оказания медицинских услуг согласно приложению 8 к настоящему приказу.

      Сноска. Пункт 1 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 29.12.2018 № ҚР ДСМ-48 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      2. Руководителям управлений общественного здравоохранения областей, городов республиканского значения и столицы, руководителям республиканских организаций здравоохранения (по согласованию) ввести в организациях здравоохранения формы первичной медицинской документации, утвержденные настоящим приказом.

      Сноска. Пункт 2 в редакции приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 29.11.2019 № ҚР ДСМ-147 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      2-1. Руководителям медицинских организаций (по согласованию) обеспечить ведение медицинской документации, утвержденной настоящим приказом, в электронном формате.

      В случае запроса пациентом копии заполненных форм, выдача электронных форм первичной медицинской документации осуществляется на бумажном носителе

      Сноска. Приказ дополнен пунктом 2-1 в соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 29.12.2018 № ҚР ДСМ-48 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      3. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Тулегалиева А.Г.) обеспечить в установленном законодательством порядке государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан.

      4. Департаменту административно-правовой работы Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Бисмильдин Ф.Б.) обеспечить официальное опубликование настоящего приказа в средствах массовой информации после его государственной регистрации в Министерстве юстиции Республики Казахстан.

      5. Отменить некоторые приказы Министерства здравоохранения Республики Казахстан согласно приложению 8 к настоящему приказу.

      6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Вице-министра здравоохранения Республики Казахстан Байжунусова Э.А.

      7. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования.

И.о. Министра

Б. Садыков


  Приложение 1 к приказу
исполняющего обязанности
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

Медицинская учетная документация, используемая в стационарах

      Сноска. Медицинская учетная документация в редакции приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 29.11.2019 № ҚР ДСМ-147 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Медицинская документация форма № 003/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Медицинская карта стационарного пациента №

      Раздел 1. Приемный покой

      Общая часть:

      1. ИИН

      2. Ф.И.О. (при его наличии)

      3. Дата рождения

      4. Пол

мужской

женский

      5. Возраст

      6. Национальность

      7. Гражданство (справочник стран)

      8. Житель

города

села

      9. Адрес проживания

      10. Место работы/учебы/детского учреждения

      Должность Образование

      11. Наименование страховой компании, № страхового полиса

      12. Группа инвалидности

      13. Тип возмещения

      14. Социальный статус

      15. Пациент направлен

      16. Тип госпитализации

      Код госпитализации

      Запись врача приемного покоя:

      Информация о текущей госпитализации:

      17. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания

      18. Диагноз направившей организации

      Информацию о состоянии здоровья разрешено сообщать следующим лицам:

Ф.И.О. (при его наличии) родственника

Кем приходится

Телефон




      Первичный осмотр врача приемного покоя при госпитализации:

      1. Дата и время осмотра

      2. Жалобы

      3. Анамнез болезни

      4. Анамнез жизни

      5. Аллергические реакции (включая непереносимость препаратов)

да

нет.

      6. Перенесенные инфекции

нет

да (код наименование)

      Туберкулез

да

нет кож-вен.

да

нет Гепатит

да

нет другое Вирусный гепатит

да

нет Корь, краснуха

да

нет Ветряная оспа

да

нет эпидемический паротит

да

нет

За последние 35 дней в контакте с инфекционными больными не был

      7. Объективные данные

      8. Данные лабораторно-инструментальных исследований при поступлении

      9. Диагноз при поступлении

      10. Предварительный диагноз

      11. Оценка риска падения

      12. Оценка боли

      Сортировка пациента (приемный покой)

      13. Дата и время госпитализации

      14. Сортировка по триаж-системе

      15. Идентификационный бейдж

      16. Инструктаж пациента

      17. Санитарная обработка

да

нет (если да, указать время, объем обработки, показания)

      18. Вид транспортировки

      19. Признаки инфекций

да

нет

      Если да, пациент помещен в изолятор

да

нет

      20. Жилищно-бытовые условия (при госпитализации в больницы сестринского ухода)

      21. Круг общения (при госпитализации в больницы сестринского ухода)

      22. Материальная обеспеченность (при госпитализации в больницы сестринского ухода)

      23. Социальная поддержка (при госпитализации в больницы сестринского ухода)

      Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Раздел 2. Первичный осмотр лечащего врача:

      1. Дата и время осмотра, отделение, № палаты, койка

      2. Жалобы

      3. Объективные данные пациента

      4. Анамнез заболевания

      5. Анамнез жизни

      6. Наследственность

      7. Прием медикаментов на момент госпитализации

нет

да (наименование, когда и причины приема)

      8. Предварительный диагноз

      9. План обследования

      10. План лечения (вкладной лист 4)

      Лечащий врач: Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Заполняется при родах:

      1. Дата и время родов

      2. Общая информация (рост, вес, последняя менструация, первое шевеление плода, окружность живота, высота дна матки, положение плода, позиция и вид, сердцебиение плода, место, ЧСС, предлежащая часть, родовая деятельность, предполагаемый вес плода).

      Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID

      3. Течение родов (время схваток, воды отошли, качество и количество вод, полное открытие, начало потуг, ребенок родился (первый, второй), критерии живорождения, пол, рост, вес, окружность головы)

      Акушер Ф.И.О. (при его наличии), ID

  Вкладной лист 1
к медицинской карте
стационарного пациента

Объективный статус пациента

      1. Дата и время осмотра

      2. Рост (при поступлении и необходимости от профиля МО)

      3. Вес (при поступлении и необходимости от профиля МО)

      4. ЧСС

      5.ЧДД

      6. АД

      7. Температура

      8. Количество выпитой жидкости

      9. Наличие/отсутствие стула и мочеотделения и т.д.

      10. Общее состояние (психоэмоциональный статус, внешний вид, нравственные нормы поведения, самооценка, контактность, адекватность восприятия окружающего, память, самоконтроль жизнеобеспечения, трудоспособность, выполняемая работа, сон и отдых, сексуальная удовлетворенность, нарушение дыхания, кашель, потребность в кислороде, система кровообращения, аппетит, язык, повседневный рацион и режим питания, зависимость от посторонней помощи при приеме пищи, причины расстройства приема пищи, совет по поводу соблюдения диеты, состояние мочевыделительной системы, количество потребления жидкости, водный баланс) (при необходимости от профиля МО);

      11. Физиологические отправления (физиологические отправления сопровождаются, суточная регулярность самостоятельного опорожнения мочевого пузыря, характер мочи, дизурические расстройства, мочеиспускание, применение мочегонных средств, зависимость от посторонней помощи при мочеиспускании, суточная регулярность самостоятельного опорожнения кишечника, характер кала, запоры, поносы, дефекация, применение слабительных средств, зависимость от посторонней помощи при дефекации) (при необходимости от профиля МО);

      12. Двигательная активность (мышечный тонус, состояние суставов, степень подвижности суставов, риск образования пролежней) (при необходимости от профиля МО).

      Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID

  Вкладной лист 2
к медицинской карте
стационарного пациента

Дневник

      1. Дата и время осмотра

      2. Объективные данные пациента

      3. Жалобы

      4. Динамика состояния пациента

      5. Лабораторно-диагностические исследования

      6. Течение послеродового периода (только для организаций, ведущих наблюдение за этой категорией пациентов)

      7. Партограмма (только для организаций, ведущих наблюдение за этой категорией пациентов)

      Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID

  Вкладной лист 3
к медицинской карте
стационарного пациента

Информированное согласие пациента*

      В соответствии с п. 3 статьи 91 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения" (Медицинская помощь должна предоставляться после получения информированного устного или письменного добровольного согласия пациента)

      ИИН .

      Ф.И.О. (при его наличии) (полностью)

      Дата рождения

      Находясь в МО (наименование МО)

      Даю добровольное согласие на проведение следующих видов медицинского вмешательства:

      1) Мне разъяснены возможные последствия переливания компонентов и (или) препаратов крови (реакции, осложнения, в том числе опасные для жизни, заражение вирусными и бактериальными инфекциями), а также отказа от переливания.

      2) Информирован(а) о правах и обязанностях больного, при лечении туберкулеза, о мерах по соблюдению "Правила поведения больного туберкулезом", возникновения побочных реакций, применения мер принудительной изоляции в случае уклонения и/или отрывов (нарушение режима).

      3) Мною представлена вся необходимая информация о состоянии своего здоровья, предыдущих эпизодах лечения, сопутствующих заболеваниях, перенесенных операциях, травмах, аллергических реакциях и других сведениях, необходимых для выбора правильной тактики лечения.

      4) Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы в доступной форме.

      Подпись: _______________ Дата и время

      Если заполнил родственник/опекун / законный представитель пациента:

      Ф.И.О. (при его наличии) (полностью)

      Ф.И.О. (при его наличии) врача, ID

      Дата и время

      Примечание:

      Согласие на проведение инвазивного вмешательства подлежит отзыву, за исключением случаев, когда медицинские работники по жизненным показаниям уже приступили к инвазивному вмешательству и его прекращение или возврат невозможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента.

  Вкладной лист 4
к медицинской карте
стационарного пациента

Лист врачебных назначений

      1. Дата и время

      2. Режим

      3. Диета

      4. Наименование услуги, лекарственного средства (с конкретными рекомендациями по времени их назначения и времени их отмены)

      5. Дата назначения (по времени) и дата окончания

      Ф.И.О. (при его наличии), ID врача

  Вкладной лист 5
к медицинской карте
стационарного пациента

      Обоснование клинического диагноза (в соответствии с внутренними правилами, количество обоснований не исчерпывается только указанными)

      1. Дата и время

      2. Объективные данные

      3. Жалобы

      4. Интерпретация результатов доступных лабораторных и диагностических исследований

      5. Диагноз

      6. Лист врачебных назначений

      Ф.И.О. (при его наличии), ID врача

  Вкладной лист 6
к медицинской карте
стационарного пациента

"Предтрансфузионный эпикриз"

      Трансфузионный анамнез в истории болезни:


трансфузий ранее не проводилось

трансфузионный анамнез без особенностей

имели место посттрансфузионные осложнения, указать какие

      Акушерский анамнез для женщин:


без особенностей

многократные (5 раз и более) беременности, включая случаи мертворождения, абортов и выкидышей в ранних сроках

      Иммуногематологические особенности:


не выявлены

выявлены вариантные формы антигенов или экстраагглютинины

выявлены иммунные антиэритроцитарные антитела (указать специфичность, если известно)

антиэритроцитарные антитела не исследовались

      Показания для эритроцитсодержащих компонентов крови (ЭКК) ОАК, КЩС от ж/ г.

      Одна доза консервированных эритроцитов у взрослых увеличит гемоглобин примерно на 10г/л


острая анемия, гемоглобин г/л

хроническая некомпенсированная анемия, гемоглобин г/л, клинические данные: жалобы на выраженную слабость, ЧД , Ps, АД

снижение доставки О2 при анемии, Hb г/л, РаО2 мм рт. ст., РvО2мм рт. ст.

      Расчетная доза

      Показания для СЗП/криопреципитата

      Данные последней коагулограммы: (достаточно одного измененного показателя коагулограммы или ВСК более 30 минут) ПТИ %, МНО, АЧТВ, Фибриноген г/л, АТIII

      Толерантность плазмы к гепарину, ВСК мин,

      Анализ от дд/мм/гг


дефицит факторов коагуляционного гемостаза

дефицит плазменных антикоагулянтов

плазмообмен

      Расчетная доза (12-20мл/кг)

      Показания для КТ: последнее количество тромбоцитов *109/л

      Анализ от дд/мм/гг


геморрагический тромбоципенический синдром

Тромбоцитопения менее 10*109/л без геморрагического синдрома.

Тромбоцитопения менее 50*109/л, хирургическая операция.

Тромбоцитопения менее 100*109/л, нейрохирургическая операция.

Тромбоцитопатия, геморрагический синдром.

      Расчетная доза

      Показания для альбумина:

      Гипопротеинемия/гипоальбуминемия г/л,

      Анализ от дд/мм/гг

      Ф.И.О. (при его наличии), ID врача, обосновавшего показания к трансфузии

      Показания к трансфузии проверены, подтверждаю

      Заведующий отделением Ф.И.О. (при его наличии), ID

Протокол трансфузии компонентов, препаратов крови

      Дата проведения трансфузии

      Время проведения трансфузии: начата дд/мм/гг, окончена дд/мм/гг

      Группа крови и резус-принадлежность больного

      Отделение больницы, где проводится трансфузия

      До трансфузии:

      АД

      Ps

      t0

      Трансфузионный анамнез

      Показания к трансфузии

      Наименование трансфузионной среды

      Группа крови и резус-принадлежность донора

      Номер этикетки трансфузионной среды

      Наименование организации-заготовителя трансфузионной среды

      Дата заготовки трансфузионной среды

      Проведение проб на совместимость:

      - по группе крови

      - по резус-фактору

      Ф.И.О. (при его наличии), ID врача, проводившего пробы (группа крови и резус)

      - биологическая проба

      Перелито______________ (мл) (внутривенно, капельно, струйно, капельно-струйно)

      Реакции и/или осложнения после трансфузии

      Предпринятые меры

      Ф.И.О. (при его наличии), ID врача, проводившего трансфузию

      После трансфузии: Ps___________, АД ______, t0 _____ (через 1 час); Ps___________, АД ______, t0 _____ (через 2 часа); Ps___________, АД ______, t0 _____ (через 3 часа). Цвет первой порции мочи

      Суточный диурез

      Ф.И.О. (при его наличии), ID среднего медицинского работника

      Дата, время

Трансфузионный лист

      1. Дата

      2. Наименование трансфузионной среды

      3. Количество

мл

      4. Группа крови, Rh донора

      5. Показания

      6. № этикетки, страна производитель

      7. Осложнения

      8. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача

  Вкладной лист 7
к медицинской карте
стационарного пациента

Протокол диагностических исследований/услуг

      1. Дата и время проведения

      2. Наименование услуги из тарификатора

      3. Данные описания проведенного исследования

      4. Заключение

      5. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача

  Вкладной лист 8
к медицинской карте
стационарного пациента

Карта основных показателей состояния больного и назначений в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии

      1. Дата и время осмотра

      2. Объективные данные (температура, ЧДД, ИВЛ, SpO2 / FiO2, ЦВД, АД, Оценки боли по ВАШ, Оценка делирия RASS)

      3. Лист врачебных назначений (с посекундным отражением времени проведения манипуляции)

      4. Диагноз

      5. Дневник (статус дополнительных жизнеобеспечивающих приборов, при необходимости, описание гидробаланса)

      6. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача

  Вкладной лист 9
к медицинской карте
стационарного пациента

Консультация специалиста.

      1. Дата и время осмотра

      2. Вид консультации

      3. Интерпретация результатов лабораторных анализов, дополнительных исследований

      4. Диагноз

      5. Назначение необходимых услуг и лекарственных средств

      6. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача

      При необходимости:

      7. Записи консилиумов (должны включать согласованную позицию по диагнозу, рекомендации обследованию и лечению. В случае особой позиции одного из участников консилиума, его мнение также регистрируется)

  Вкладной лист 10
к медицинской карте
стационарного пациента

Протокол операции/процедуры/афереза

      1. Дата и время

      2. Показания к операции/процедуры/афереза

      3. Клинический диагноз (при проведении сердечно–сосудистых операций описывается состояние больного перед операцией, подготовка к наркозу, измерение объективных данных каждые 5 минут, осложнения по ходу наркоза и операции)

      4. Анестезиологическое пособие

      5. Протокол операции включая:

      5.1 Дату и время начала и окончания операции/процедуры/афереза

      5.2 Течение (описание) операции/процедуры/афереза, включая технику выполнения

      5.3 Участие консультантов во время операции/процедуры/афереза и др., рекомендации.

      5.4 Проведение дополнительных методов исследования и лабораторных исследований

      5.5 Исход операции, осложнения во время операции (если не было, необходимо указать "осложнений во время операции/процедуры/афереза не было")

      5.6 Количество кровопотери

(мл)

      5.7 Код и наименование операции/процедуры/афереза

      5.8 Диагноз после операции/процедуры/афереза

      5.9 Рекомендации

      5.10 Ф.И.О. (при его наличии), ID оперирующего врача, ассистентов, анестезиолога и СМР

  Вкладной лист 11
к медицинской карте
стационарного пациента

      История развития новорожденного

      Заполняется в родзале:

      Дата и время

      1. Информация о родителях (группа крови, резус-принадлежность)

      2. Подробная информация о рождении/смерти, поступлении, выписке, переводе новорожденного

      3. Заключительный диагноз новорожденного

      4. Наследственность со стороны матери/отца

      5. Информация о новорожденном и родах

      6. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

      7. Информация о ГВ, пороках развития, родовых травмах, профилактике гонобленореи

      8. Дата проведения скрининга на наследственную патологию (фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз, аудиологический скрининг)

      Дежурный акушер Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Дежурный врач Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Заполняется при переводе новорожденного из родзала в отделение:

      Дата и время

      1. Информация о переводе новорожденного в отделение, № палаты

      2. Состояние ребенка при переводе из родзала

      3. Диагноз предварительный

      4. Принял и провел обработку медицинский брат/медицинская сестра Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Дежурный врач Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Первый осмотр ребенка в палате (отделении.) новорожденных детей

      Дата и время

      1. Общее состояние (положение ребенка, характер крика, тремор, мышечный тонус), кожные покровы, видимые слизистые, пуповинный остаток, форма грудной клетки, когда приложен к груди

      2. Частота ГВ

      3. Состояние легких, пульс

      4. Данные ежедневного общего осмотра новорожденного, изменение состояния новорожденного

      5. Вакцинации, скрининг на наследственную патологию, аудиологический неонатальный скрининг

      Дежурный акушер Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Дежурный врач Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Заключение и предварительный диагноз

      1. Назначения и их обоснование

      2. Диагноз

      Заключительная часть:

      Выписной эпикриз

      Эпикриз содержит динамические изменения в состоянии пациента; возникшие осложнения в ходе лечения; резюмирование результатов лабораторных исследований, а также консультации; исходя из диагноза, определить дальнейший способ лечения, при необходимости реабилитации, дать рекомендации с указанием реабилитационного потенциала, реабилитационного диагноза и шкалы реабилитационного маршрута. По требованию копия выписного эпикриза выдается на руки пациенту.

      1. Диагноз клинический

      Дата установления

      2. Другие виды лечения

      3. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности

      № листка нетрудоспособности, дата открытия и закрытия листка нетрудоспособности

      4. Исход пребывания .

      Переведен в МО (из регистра МО)

      5. Трудоспособность

      6. Дата и время выписки

      7. Проведено койко-дней

      8. Для поступивших на экспертизу – заключение

      Заведующий отделением Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Лечащий врач Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Заполняется в случае смерти:

      Умер дд/мм/гг

      Аутопсия проводилась:

да

нет

      Патологическое (гистологическое) заключение:

      Патоморфологический диагноз (основной)

      осложнения основного заболевания

      сопутствующий

      Врач Ф.И.О. (при его наличии), ID

Список сокращений формы № 003/у "Медицинская карта стационарного пациента"

1

FiO2

Индекс оксигенации

2

Hb

Гемоглобин

3

ID

Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других))

4

Ps

Товарный знак для типа матричных штрихкодов

5

Rh

Резус фактор

6

SpO2

Уровень насыщения крови кислородом

7

t0

Температура тела

8

АД

Артериальное давление

9

АТIII

Антитромбин III

10

АЧТВ

Активированное частичное тромбопластиновое время

11

ВАШ

Визуально-аналоговая шкала

12

ГВ

Грудное вскармливание

13

ИВЛ

Искусственная вентиляция легких

14

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

15

КТ

Компьютерная томография

16

мл

Миллилитр

17

мм рт. ст.

Миллиметр ртутного столба

18

МИС

Медицинская информационная система

19

МО

Медицинская организация

20

Оценка делирия RASS

шкала возбуждения-седации Ричмонда, Richmond Agitation-Sedation Scale

21

ПТИ

Протромбиновый индекс

22

РvО2

Показатели газового состава крови

23

РаО2

Показатели газового состава крови

24

СЗП

Свежезамороженная плазма

25

СМР

Средний медицинский персонал

26

Ф.И.О. (при его наличии)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

27

ЦВД

Центральное венозное давление

28

ЧДД

Частота дыхательных движений

29

ЧСС

Частота сердечных сокращений

Медицинская документация форма № 004/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Протокол (карта) патологоанатомического исследования №

      .Адрес организации, составившего протокол

      Карта пациента №


      ИИН пациента

      Ф.И.О. (при его наличии)

      Дата рождения

      Пол

мужской

женский

      Возраст

      Национальность

      Житель

города

села

      Гражданство.

      Адрес проживания

      Место работы/учебы/детского учреждения

      Должность Образование

      Наименование страховой компании, № страхового полиса

      Наименование МО лечения (из регистра МО.)

      Доставлен в стационар

(часов (дней после начала заболевания)

      Проведено койко-дней


      Дата смерти .

      Дата и время вскрытия .

      Лечащий врач Ф.И.О. (при его наличии), ID.

      Присутствовали на вскрытии Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Диагноз направившей организации

      Диагноз при поступлении

      Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления

      Заключительный клинический диагноз и дата его установления

      Основное заболевание

      Осложнение основного заболевания

      Сопутствующие заболевания

      Причина смерти

      Результаты клинико-лабораторных исследований

      Патологоанатомический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания

      Ошибки клинической диагностики (нужное подчеркнуть, вписать:

      Расхождение диагнозов по основному заболеванию


      Запоздалая диагностика


      основного заболевания


      по осложнениям


      смертельного осложнения


      по сопутствующим заболеваниям


      другое


      Причины расхождения диагнозов


Объективная трудность диагностики

Кратковременное пребывания

Недообследование больного

Переоценка данных обследования

Редкость заболевания

Неправильное оформление диагноза

      Причина смерти №

во врачебном свидетельстве о смерти №

сделана следующая запись

      Код и наименование диагноза

      Ф.И.О. (при его наличии), ID. врача; патологоанатома; заведующего отделением

Результаты патологоанатомического исследования

      Рост

Печень


      Вес тела

Селезенка


      Вес органов

Почки лев – прав


      Головной мозг


      Сердце

Тимус


      Легкие


Краткие клинические данные:

      Взято кусочков для патологического исследования

      Изготовлено блоков

      Взят материал для патогистологического исследования

      Заполняется в одном экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются

      Результаты патогистологического исследования

      Приложение на листах


      Схемы, таблицы, фото, рисунка на

листах

      Ф.И.О. (при его наличии), ID патологоанатома

Список сокращений формы № 004/у "Протокол (карта) патологоанатомического исследования"

1

ID

Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других))

2

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

3

Ф.И.О. (при его наличии)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)


Медицинская документация форма № 005-2/у утверждена и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Форма учета движения крови, ее компонентов, препаратов, и диагностических стандартов

      1. Дата и время получения продукта

      2. Организация- изготовитель

      3. Номер (серия) этикетки


      4. Дата заготовки/срок годности .

      5. Группа крови, резус-принадлежность (если применяется)

      6. Наименование продукта (если применяется)

      7. Количество


      8. Идентификатор лица, зарегистрировавшего приход продукта

      9. Дата и время выдачи продукта для переливания/применения

      10. Наименование отделения куда выдается продукт

      11. Идентификатор лица, выдавшего продукт для применения

      12. Идентификатор лица, получившего продукт для применения

      13. Дата списания

      14. Причина списания

      15. Дата передачи на утилизацию

      16. Способ утилизации

      17. Идентификаторы лиц, списавшего продукт и передавшего на утилизацию

Медицинская документация форма № 006/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Журнал учета сбора ретроплацентарной крови за год

Дата сбора крови

№ истории родов

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) роженицы

Индивидуальный идентификационный номер

Дата рождения

Фамилии членов бригады (врача, акушерки, санитарки)

Количество пробирок

Количество

Примечание

крови

сыворотки

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

.











Медицинская документация форма № 007/ у утверждена приказом исполняющего обязанности. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Листок учета движения больных и коечного фонда стационара наименование отделения, профиля коек


Код организации

Фактически развернуто коек, включая койки свернутые на ремонт

в том числе коек, свернутых на ремонт


Движение больных за истекшие сутки

Состояло больных на начало истекших суток

Поступило больных (без переведенных внутри больницы)

из них

Всего

Сельских жителей

детей в возрасте до 14 лет включительно

Дети 15-17 лет включительно

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Всего в том числе по койкам

































      продолжение таблицы

Движение больных за истекшие сутки

На начало текущего дня

Переведено больных внутри больницы

Выписано больных

Умерло

Состоит больных


из других отделений

в другие отделения

Всего

в т.ч.переведенных в другие стационары

в т.ч. сельских жителей

детей в возр.до 14 лет включит.

Дети 15-17 лет включительно

Всего

в т.ч. сельских жителей

Состоит матерей при больных детях

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20













































Свободное количество коек на начало текущего дня (1 день)

Прогнозное количество свободных коек на ближайшие пять дней

2 день

3 день

4 день

5 день

6 день

всего

в т. ч. женских

 
всего

в т. ч. женских

всего

в т. ч. женских

всего

в т. ч. женских

всего

в т. ч. женских

всего

в т. ч. женских

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32













Список больных

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) поступивших

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) переведенных из других отделений данной больницы

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) переведенных в другие отделения данной больницы

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) переведенных

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) умерших

Примечание

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) выписанных

в другие стационары

1

2

3

4

5

6

7








      Пояснение по заполнению формы № 007/у "Листок учета движения больных и коечного фонда стационара":

      Листок учета больных и коечного фонда стационара заполняется в каждом отделении, выделенном в составе больницы в соответствии со сметой и приказами вышестоящего органа здравоохранения.

      По отделениям, имеющим в своем составе выделенные приказом по больнице койки узкого профиля (например, онкологические койки в составе хирургического или гинекологического отделений, койки для детей в составе неврологического отделения и т.д.), в листке записываются первой строкой сведения о числе коек и движении больных в целом по отделению (включая и сведения по койкам узких специальностей), а последующие строки выделяются для сведения о койках и движении больных по узким специальностям.

      При заполнении строк, относящихся к койкам узких специальностей, выделенным в составе какого-либо отделения, показывается движение больных с заболеваниями, соответствующими профилю выделенных коек в данном отделении независимо от того, на каких койках этого отделения они лежали. Например, в составе хирургического отделения выделены приказом по больнице 3 койки для урологических больных; фактически в отдельные дни в отделении находилось не 3, а 5 и более урологических больных - движение этих больных показывается по урологическим койкам. В то же время, больные с урологическими заболеваниями могли госпитализироваться и в другие отделения, в составе которых урологические койки не выделены. Сведения об этих больных показываются по койкам того отделения, в которое они были помещены, и не суммируются со сведениями об урологических больных, лежавших в отделении, имевшем урологические койки. Для получения суммарных данных по больнице сведения из листков отделений, полученных и проверенных в кабинете статистики, вносятся в дневник учета больных и коечного фонда, ведущийся по больнице в целом.

      Примечание: Если учет в больнице и имеющихся в ней отделениях ведется медицинской сестрой, то заполнение отдельных листков нецелесообразно. В таких больницах ведется дневник учета больных и коечного фонда по стационару в целом, имеющимся в нем отделениям и койкам узкого профиля последовательно за каждый день месяца с последующим суммированием месячных сведений. В графе 3 листа показываются фактически развернутые в пределах сметы койки, включая и койки, временно свернутые в связи с ремонтом, карантином и другими причинами. В это число не включаются приставные койки, развертываемые в палатах, коридорах и т.д. в связи с переполнением отделения.

      Из числа коек, показанных в графе 3. в графе 4 выделяются койки, временно свернутые в связи с ремонтом и другими причинами.

      В графах 5-17 даются сведения о движении больных за истекшие сутки, с 9 часов утра предыдущего до 9 часов утра текущего дня (числе состоявших и поступивших больных; числе переведенных из отделения в отделение, выписанных и умерших) и в графе 18 и 19 о числе больных, состоявших в отделении на 9 часов утра текущего дня. Число больных, показанное в графе 18 предыдущего дня должно быть переписано в графе5 текущего дня.

      Необходимо ежедневно следить за тем, чтобы число больных на начало текущего дня (графа 18) было равно сумме чисел больных, состоявших на начало предыдущего дня (графа 5), поступивших (графа 6) и переведенных (графа 10), за минусом чисел, переведенных в другие отделения (графа 11), выписанных (графа 12) и умерших (графа 17), то есть. числам в графа 5 + 6 +10 – 11 – 12 – 17 = графа 18.

      В графах 21-22 указывается количество свободных коек на начало текущего дня в разрезе профилей коек.

      В графах 22-32 даются сведения о прогнозном количестве свободных мест на ближайшие 5 дней в разрезе профилей коек.

      Ежедневно данные о движении больных и коечного фонда, заверенные подписью заведующего отделением и руководителя медицинской организации, передаются старшей медицинской сестрой отделения в статистическую службу медицинской организации, которая далее представляет информацию в региональное бюро госпитализации.


Медицинская документация форма № 009/у утверждена и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Форма учета переливания крови, ее компонентов, препаратов

      1. Дата и время переливания

      2. Кратность переливаний (первичное/повторное)

      3. Номер медицинской карты

      4. Индивидуальный идентификационный номер пациента

      5. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента

      6. Дата рождения больного

      7. Группа крови и резус принадлежности больного

      8. Показания к переливанию

      9. Наименование инфузионно/трансфузионной среды

      10. Группа крови и резус принадлежности трансфузионной среды (если применимо)

      11. № этикетки, серия

      12. Организация-изготовитель

      13. Дата заготовки/срок годности

      14. Количество перелитой среды

      15. Способ переливания

      16. Неблагоприятные последствия трансфузии (вид, тяжесть)

      17. Идентификатор лица, проводившего переливание

Медицинская документация форма № 009-1/у утверждена и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Форма учета реципиентов крови и ее компонентов

      1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента

      2. Число, месяц и год рождения

      3. Домашний адрес

      4. Место работы/ учебы/ школа

      5. МО прикрепления

      6. Сроки пребывания в стационаре

      7. Диагноз больного

      8. Дата и время гемотрансфузии

      9. Наименование компонента крови

      10. Номер этикетки

      11. Дозировка

      12. Всего трансфузий по каждому виду компоненту с указанием

      13. Дата, номер, результат обследования на вирус иммунодефицита человека - инфекции при наличии (далее - ВИЧ), гепатиты В и С

Медицинская документация форма № 015/у утверждена исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Журнал регистрации поступлений и выдачи трупов за (год)

№ п/п

Дата поступления трупа

Индивидуальный идентификационный номер

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) умершего

Дата рождения

Пол

Кем принят труп (Ф.И.О. (при его наличии) (при его наличии))

Название отделения или МО откуда поступил труп

№ карты стационарного пациента

Название кладбища, где будет захоронен умерший

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10












Обоснование выдачи трупов

Кем выдан труп (Ф.И.О. (при его наличии) (при его наличии))

Дата выдачи трупа или захоронения больницей

По чьему распоряжению выдан труп без вскрытия

Расписка родственников или лиц, кому выдан труп для захоронения и №, серия паспорта

Фамилия сопровождающего

11

12

13

14

15

16








Медицинская документация форма № 017/у утверждена и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Акт констатации биологической смерти/ изъятии органов и тканей у донора-трупа для трансплантации/констатации смерти на основании смерти мозга

      Дата и время заполнения

      ИИН

      Ф.И.О. (при его наличии)

      № истории болезни

      Наименование лечебной организации

      Основной диагноз код

      Причина смерти

      Состав комиссии:

      Ф.И.О. (при его наличии) заведующего реанимационным отделением, ID

      Ф.И.О. (при его наличии) врача-реаниматолога, ID

      Ф.И.О. (при его наличии) лечащего врача, ID

      Ф.И.О. (при его наличии) судебно-медицинского эксперта, ID

      Констатировали биологическую смерть

      Время констатации биологической смерти

      Заполняется при изъятии органов и тканей у донора-трупа для трансплантации

      Изъятие донорских органов и тканей произведено после констатации смерти (смерти мозга) больного по разрешению (наименование лечебной организации, должность, Ф.И.О. (при его наличии))

      Производил (и) изъятие донорских органов и тканей врач (и)-хирург (и) Ф.И.О. (при его наличии), ID должность

      Способ изъятия донорских органов (описание инструментальных вмешательств и операции)

      При изъятии донорских органов и тканей присутствовали:

      судебно-медицинский эксперт Ф.И.О. (при его наличии), ID

      реаниматолог Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Куда помещены и кому переданы донорские органы и ткани

      Время начала изъятия

      Время окончания изъятия

      Заполняется при констатации смерти на основании смерти мозга:

      Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга

      Комиссия құрамы (Состав комиссии):

      Ф.И.О. (при его наличии) лечащего врача-реаниматолога, ID

      Ф.И.О. (при его наличии) невропатолога, ID

      Ф.И.О. (при его наличии) врача-специалиста, ID

      обследовала состояние гражданина и установила:

      1. По состоянию сознания и целенаправленных реакций на внешнее воздействие

      2. По состоянию самостоятельного дыхания

      2.1 При разъединительном тесте

      3. По состоянию тонуса мышц

      4. По состоянию зрачков

      5. По рефлекторным реакциям на внешние воздействия, замыкающиеся на уровне головного мозга (перечислить исследованные реакции, указать наличие спинальных ответов)

      6. При температуре тела

      7. При артериальном давлении

      8. По данным электроэнцефалографических исследований

      9. По данным ангиографии

      10. При сроке наблюдения в течение ____ часов с периодичностью неврологических осмотров через каждые _____ часов

      11. С учетом данных дополнительных исследований (токсикологических, определения метаболизма мозга и др.)

      Список сокращений формы № 017/у "АКТ констатации биологической смерти/
изъятии органов и тканей у донора-трупа для трансплантации/констатации смерти
на основании смерти мозга"

1

ID

Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других))

2

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

3

Ф.И.О. (при его наличии)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)


Медицинская документация форма № 024/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

      Журнал учета консервированного костного мозга

      Начат окончен

№п/п

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) донора

Группа крови

Резус принадлежность

Дата заготовки

№ этикетки

Подготовка костного мозга к замораживанию

охлаждающий раствор

№ и дата заготовки крови (сыворотки) АВ (N) группы

№ контейнеров

объем костномозговой взвеси в контейнере

общее количество ядросодержащих клеток

жизнеспособность клеток (эозиновая проба)

бактериологический контроль костного мозгаперед замораживанием

фамилия врача подготовившего костный мозг к замораживанию

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

      Разворот ф. № 024/у

Дата замораживания

Размораживание

Куда выдан костный мозг

Дата и время (час., мин.) выдачи

Срок годности

Расписка лица, получившего костный мозг

Дата

№ контейнеров

Объем костного мозга, подготовленного к трансплантации и количество флаконов

Количество ядросодержащих клеток в млрд.

Жизнеспособность клеток (эозиновая проба)

Бактериологический контроль

Фамилия врача, проводившего размораживание костного мозга

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26














Медицинская документация форма № 034/ у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      Паспорт консервированной донорской ткани и (или) органа (части органа)

      Организация здравоохранения, где производилось изъятие ткани и (или) органа (части органа)
_____________________________________________________________________________
Наименование, количество ткани и (или) органа (части органа))
____________________________________________________________________________
Дата и время изъятия ткани и (или) органа (части органа)
____________________________________________________________________________
ФИО донора, возраст, пол _____________________________________________________
____________________________________________________________________________
Группа крови, резус __________________________________________________________
Дата поступления ____________________________________________________________
№ истории болезни ___________________________________________________________
Диагноз _____________________________________________________________________
Время нахождения на искусственной вентиляции легких)
____________________________________________________________________________
Время гипотензии ____________________________________________________________
Диурез в последние сутки, часы ________________________________________________
Фармподготовка донора _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
Период ишемии _____________________________________________________________
Особенности изъятия ткани и (или) органа (части органа) __________________________
____________________________________________________________________________
Давление при отмывке _______________________________________________________
Степень отмывки ____________________________________________________________
Способ консервации органа (части органа), название консервирующего раствора:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Срок годности консервирующего раствора: ______________________________________
____________________________________________________________________________
Дата проведения и результаты исследования иммуноферментного анализа (далее - ИФА) и
(или) полимеразной цепной реакции - при наличии (далее – ПЦР) на:
- АИТВ (ВИЧ): ______________________________________________________________
- Гепатит В: _________________________________________________________________
- Гепатит С: _________________________________________________________________
- Сифилис: __________________________________________________________________
Период консервации:
Почки правой _________________________________ левой _________________________
Легкой правой _________________________________ левой ________________________
Сердца _____________________________________________________________________
Печени _____________________________________________________________________
Другое _____________________________________________________________________
ФИО реципиентов 1. __________________________ 2. ____________________________
Возраст, группа крови 1. _______________________ 2. ____________________________
Иммунологические показатели донора __________________________________________
____________________________________________________________________________
Реципиентов 1. _______________________ 2. ____________________________________
Функции трансплантата ______________________________________________________
Название организации здравоохранения, ФИО, должность лиц, проводивших изъятие и
консервацию органа (части органа)): ___________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
ФИО, подпись ответственных лиц за консервацию: _______________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
День, месяц, год, время

Медицинская документация форма 066/у утверждена приказом и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010года№ 907

      Статистическая карта выбывшего из стационара (круглосуточного, дневного) №

      Общая часть:

      1. ИИН

      2. Ф.И.О. (при его наличии)

      3. Дата рождения

      4. Пол

      5. Возраст

      6. Национальность

      7. Гражданство (справочник стран)

      8. Житель

города

села

      9. Адрес проживания

      10. Место работы/учебы/детского учреждения

      Должность

Образование

      11. Наименование страховой компании, № страхового полиса

      12. Тип возмещения

      13. Социальный статус

      14. Тип госпитализации

впервые

повторно

      при плановой госпитализации указать:

      Код госпитализации

      Для специализированных стационаров дополнительно заполняется:

      Цель госпитализации (онкологический профиль, наркологический профиль, психиатрический профиль)

      15. Кем направлен пациент

      16. Наименование направившей МО (из регистра МО)

      17. Диагноз направившей организации

      18. Диагноз при поступлении

      19. Вид травмы

      20. Госпитализирован:

с лицом по уходу

с кормящей матерью

      21. Дата и время госпитализации

      22. Отделение, палата №

      23. Находился в реанимации

      24. Профиль койки

      25. Вид транспортировки

      26. Исследование на ВИЧ

      27. Группа крови, резус-фактор

      28. Аллергические реакции

      29. Побочное действие лекарств (непереносимость)

нет

да

      название препарата, характер побочного действия

      30. Диагноз заключительный клинический осложнения

      Сопутствующее заболевание 1

      Сопутствующее заболевание 2

      Заполняется в стационарах:

      1. Лист оказанных услуг и медикаментов

Лист оказанных услуг

Код

Единица измерения

Количество







Лист использованных медикаментов в клиническом отделении

Код

Единица измерения

Количество







Лист использованных операционных и анестезиологических медикаментов

Код

Единица измерения

Количество







Лист использованных медикаментов по реанимации


Код

Единица измерения

Количество









      2. Хирургическая операция

Дата
Время

Название и код операции

Анестезия
(код)

Тип операции: 1-экстренная,
2-плановая

Послеоперационное осложнение

Специальная аппаратура
(код)

Коды врачей

Хирургические операции

.

код наименование

.

.

код наименование


Хирург
Ассистент

.

код наименование

.

.

код наименование


Хирург
Ассистент

.

код наименование

.

.

код наименование


Хирург
Ассистент

.

код наименование

.

.

код наименование


Хирург
Ассистент

      Применимо к стационарам, оказывающим помощь наркологическим пациентам:

      Вид употребляемого наркотика:


Вид наркотика

Срок регулярного употребления (год)

Возраст первой пробы наркотика

Способ употребления

Частота потребления

Основной наркотик

.

.

.

.

.

Другой наркотик (1)

.

.

.

.

.

Другой
наркотик (2)

.

.

.

.

.

      Применимо к стационарам, оказывающим помощь онкологическим пациентам:

      Локализация опухоли

      *Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

      Морфологический тип опухоли

      *Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

      Стадия опухолевого процесса

      Стадия по системе TNM

      *Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

      Локализация отдаленных метастазов*:

      *Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

      для первичной опухоли запущенного процесса: .

      *Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

      при прогессировании процесса:

      *Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

      Метод подтверждения диагноза

      . указать вариантность

      (С81-96 –группа риска)

      Характер проведенного лечения за период данной госпитализации:

      Объем лечения

      Причина неполного лечения

      Вид лечения . Лучевое лечение

      Дата начала курса лучевого лечения

      Способ облучения:

      Облучение внешнее


Облучение сочетанное

другие способы облучения

      Вид лучевой терапии

      Методы лучевой терапии:

Непрерывная

Фракционирование

Фракционирование нетрадиционное

Лучевая терапия

      Использование радиомодификаторов: .

      Суммарная очаговая доза облучения: на опухоль

гр., на метастазы

гр.

      Осложнения лучевого лечения: .

      Лучевой терапевт ID

      Дата начала курса химиотерапевтического лечения

      Вид химиотерапии: .

      Применимо к стационарам, оказывающим акушерско-гинекологическую помощь пациентам:

      Место родов

      Беременность по счету №


      Характер родов

      Которые по счету роды

      Срок беременности на момент прерывания беременности, родов или смерти, недель

      Виды аборта: . *при хирургическом.

Сведения о новорожденном:

Дата, время рождения

.

Ребенок родился

.

Пол ребенка

.

Доношенный/недоношенный

.

Физическое развитие ребенка при рождении

Рост


Вес


Окружность груди


Окружность головы


Скрининг на наследственную патологию


Аудиологический скрининг

Дата, результат

Офтальмологический скрининг

Дата, результат

Вакцинация

БЦЖ

да

нет .
ІПВ (ОПВ)

да

нет .
Гепатит

да

нет .

Исход пребывания

.

Вид смерти по отношению к родам

.

Наименование диагноза


      Новорожденный проходил лечение в роддоме

да

нет

      Заключительная часть, заполняется в любых условиях оказания стационарной помощи:

      1. Исход пребывания

      2. Исход лечения

      3. Дата и время выписки (смерти)

      4. Проведено койко-дней

      Врач: Ф.И.О. (при его наличии), ID.

      Заведующий отделением Ф.И.О. (при его наличии), ID.

Список сокращений формы № 066/у "Статистическая карта выбывшего из стационара":

1

ID

Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других))

2

ВИЧ

Вирус иммунодефицита человека

3

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

4

МО

Медицинская организация

5

Ф.И.О. (при его наличии)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

  Вкладной лист 1
к статистической карте
выбывшего из стационара

Карта пациента с острым коронарным синдромом № дата заполнения карты .

      ОКС:

нет

да

с подъемом ST

без подъема ST

      1. ОКС с подъемом ST Локализация:


передний

нижний

латеральный

правый желудочек (ПЖ) (отведение RV3R, RV4R)

неопределенная

      2. ОКС без подъема ST Локализация:


передний

нижний

латеральный

правый желудочек (ПЖ) (отведение RV3R, RV4R)

неопределенная

      3. Дата и время проведения первого ЭКГ .

      Время индексного события (начала симптомов ишемии) (время) (дд/мм/) /) .

      Время обращения за медицинской помощью (звонок/самообращение) (дд/мм/) (время принятого вызова по сигнальной карте)

      Время первого контакта с медицинским персоналом) (дд/мм/) .

      Место, где случилось событие


дома

на работе

в общественном месте

другое

      Место прибытия:


приемный покой

ОРиИТ/ БИТ/ ПИТ (минуя приемное отделение)

лаборатория (минуя приемное отделение, ОРиИТ/БИТ/ПИТ) басқа (др.)

      4. Факторы риска

      Артериальная гипертензия

нет

да

неизвестно

      Сахарный диабет

нет

да (диетотерапия, пероральная терапия, инсулинотерапия)

неизвестно

      Курение

нет

да (иногда, постоянно)

неизвестно

      Алкоголь (наркомания)

нет

да (иногда, постоянно)

неизвестно

      Избыточная массса тела

нет

да

неизвестно

      Низкая физическая активность

нет

да

неизвестно

      Дислипидемия

нет

да

неизвестно

      Наследственная предрасположенность

нет

да

неизвестно

      Случаи внезапной смерти в семье

нет

да

неизвестно

      Другие

нет

да

неизвестно

      5. Предшествующий кардиальный анамнез

      Перенесенный инфаркт миокарда

нет

да

неизвестно

      Фибрилляция предсердий

нет

да

неизвестно

      Стабильная стенокардия напряжения

нет

да

неизвестно

      Нестабильная стенокардия

нет

да

неизвестно

      АКШ/ТКА

нет

да

неизвестно

      АКШ/ЧКВ (подчеркнуть)

нет

да

неизвестно

      ЭКС/ИКД /СРТ (подчеркнуть)

нет

да

неизвестно

      Болезни клапанов сердца

нет

да

неизвестно

      Кардиомиопатия

нет

да

неизвестно

      Хроническая сердечная недостаточность

нет

да (NYNA ФК

I,

II,

III,

IV)

неизвестно

      6. Сопутствующая некардиальная патология

      ОНМК

нет

(

1 - геморрагический инсульт,

2 - инфаркт мозга,

3-транзиторная ишемическая атака)

неизвестно

      Хроническая болезнь почек (ХБП)

нет

да

неизвестно

      Болезни периферических сосудов/аневризма аорты

нет

да

неизвестно

      Онкологические заболевания последние 5 лет

нет

да

неизвестно

      Болезни ЖКТ (язвы, эрозии,)

нет

да

неизвестно

      ХОБЛ

нет

да

неизвестно

      Другие заболевания, ухудшающие качество жизни

нет

да

неизвестно

      Семейный анамнез

нет

да

неизвестно

      7. Текущее состояние при поступлении

      Симптомы

      Дискомфорт/боль в грудной клетке

нет

да

неизвестно

      Одышка

нет

да

неизвестно

      Остановка сердца

нет

да

неизвестно

      Синкопе

нет

да

неизвестно

      Гипотензия

нет

да

неизвестно

      Слабость

нет

да

неизвестно

      Другие симптомы

нет

да

неизвестно

      Бессимптомное течение

нет

да

неизвестно

      8. Физикальные данные (при поступлении)

      ЧСС

уд.в мин

      АД систолическое

мм.рт.ст. диастолическое

мм.рт.ст.,

      среднее АД

мм.рт.ст.

      9. Сердечная недостаточность (СН) класс по Killip при поступлении

I,

II ,

III,

IV

неизвестно

      Анализ крови (при поступлении)

      Вч-Тропонин I/T (при поступлении)

нет

да


      а) Вч-Тропонин I/T (максимальное значение)

      МВ-КФК

нет

да

      d - димер

нет

да

      BNP/pro BNP

нет

да

      Гемоглобин

нет

да

      Гематокрит

нет

да

      Тромбоцит

нет

да

      Глюкоза

нет

да

      Липидный спектр

нет

да, ЛПНП

нет

да, ЛПВП

нет

да, ТГ

нет

да)

      Креатинин

нет

да

мкмоль/л

      Скорость клубочковой фильтрации креатинина_________(автоматический расчет)

      Калий

нет

да

      Магний

нет

да

      Кальций

нет

да

      10. Инструментальные методы исследования

      ЭКГ (при поступлении/ в динамике)

нет

да

      Ритм


синусовый

фибрилляция предсердий

ритм электрокардиостимулятора (ЭКС)

др.

неизвестно

      QRS

норма

блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)

др.

неизвестно

      ST Т

с подъемом сегмента ST

без подъема сегмента ST

инверсия зубца Т

нормальная ЭКГ

др.

неизвестно

      ЭхоКГ (при поступлении)

нет

да

фракция выброса (ФВ) левого желудочка по Симпсону N (>50%)

незначительное снижение (41-50%)

умеренное снижение (31-40%)

выраженное снижение (<30%)

не определяли фракцию выброса (ФВ) левого желудочка)

      Наличие зон нарушенной локальной сократимости:

нет

да (

гипокинезия,

-акинезия)

      КТ

нет

да

      МРТ

нет

да

      11. Шкалы рисков:

      Шкала риска ишемии GRACE (категории риска при поступлении)

нет

да

Клинические признаки


Баллы

Возраст (лет)

<30
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
>90

0
8
25
41
58
75
91
100

Частота сердечных сокращений (ударов в минуту)

<50
50-69
70-89
90-109
110-149
150-199
>200

0
3
9
15
24
38
46

Систолическое артериальное давление (ммрт.ст.)

<80
80-99
100-119
120-139
140-159
160-199
>200

58
53
43
34
24
10
0

Уровень креатинина сыворотки (мкмоль/л)

0-35.3
35-70
71-105
106-140
141-176
177-353
>354

1
4
7
10
13
21
28

Класс сердечной недостаточности
(по классификации Killip)

I
II
III
IV

0
20
39
59

Остановка сердца (на момент поступления пациента)

да

39

Девиация сегмента ST

да

28

Наличие диагностически значимого повышения уровня кардиоспецифических ферментов

да

14

      Количество баллов


      Электронный калькулятор GRACE http://www.outcomes.org/grace

      Электронный калькулятор GRACE 2 (используется при отсутствии данных об уровне креатинина и классах тяжести по Кillip) http://www.gracescore.org/WebSite/WebVersion.aspx

      Общее количество баллов



Высокий >140 баллов

Средний 109 – 140 баллов

Низкий <108 баллов

      Клиническая оценка риска пациентов

      стратификация риска пациентов с ОКСбп ST:

нет

да

      критерии очень высокий риска

нет

да

гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок

рецидивирующая или продолжающаяся боль в грудной клетке, устойчивая к медикаментозному лечению

жизнеугрожаемые аритмии или остановка сердца

механические осложнения ИМ

острая сердечная недостаточность с рефрактерной стенокардией или отклонением сегмента ST

повторные динамические изменения сегмента ST или зубца Т, особенно с преходящей элевацией сегмента ST

      Критерии высокого риска

нет

да

Подъем или снижение уровня сердечных тропонинов, связанного с ИМ

динамические изменения сегмента ST или зубца Т (симптомные или асимптомные)

Сумма баллов по шкале GRACE >140

      Критерии промежуточного риска

нет

да

Сахарный диабет

Почечная недостаточность (СКФ <60 мл/мин/1,73м2)

устойчивая к медикаментозному лечению

ФВ ЛЖ <40% или застойная сердечная недостаточность

Ранняя постинфарктная стенокардия

недавнее проведение ЧКВ

предшествующее АКШ

<140 (Сумма баллов по шкале риска GRACE >109 и <140)

      Критерии низкого риска

нет

да

Любые характеристики, не перечисленные выше (нет повторных симптомов ишемии, нет изменений. ЭКГ, нет повышения уровня тропонинов)

      Шкала риска кровотечения CRUSADE

Показатель (предиктор)

Интервал значений

Баллы

Исходный гематокрит (%)

< 31
31-33.9
34-36.9
37-39.9
> 40

9
7
3
2
0

*Клиренс креатинина

< 15
>15-30
>30-60
>60-90
>90-120
>120

39
35
28
17
7
0

Частота сердечных сокращений (уд/мин)

< 70
71-80
81-90
91-100
101-110
111-120
> 121

0
1
3
6
8
10
11

Пол

Мужской
Женский

0
8

      CRUSADE электрондық калькуляторы (Электронный калькулятор CRUSADE электрондық): http://www.crusadebleedingscore.org/

      общее количество баллов


      риск кровотечений CRUSADE

нет

да

      12. Шкала CHA2DS2-VASC для оценки риска тромботических осложнений (при фибрилляции предсердий)

      Общее число баллов:

(при сумме баллов 1 и более есть риск развития инсульта (необходимо назначить антикоагулянтную терапию)

      13. Лечение

Наименование

Получал до поступления

Назначено и получал в стационаре

первые сутки госпитализации
(до 24 часов)

позже 24 часов

Ацетилсалициловая кислота


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Тикагрелор


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Клопидогрел


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

* Ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

НФГ (гепарин)


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Фонда паринукс


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

ТМГ(эноксапарин)


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

*Бивалирудин (только при наличии в анамнезе гепарининдуцированной тромбоцитопении)


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

b-блокаторы
(метопролол в ампулах)


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

b-блокаторы
(метопролол-тартрат) короткого действия


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Нитроглицерин (таблетки*ампулы,аэрозоль)


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Нитраты короткого действия
(мононитраты)


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

ИАПФ короткого действия


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Наркотический анальгетик (морфин в ампулах)


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

БРА (при непереносимости ингибиторов АПФ)


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Статины


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Седативная, анксиолитическая терапия (диазепам в ампулах)


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Антагонисты Са (длительного действия при непереносимости b-блокаторы


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Амиодарон


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Другие антиаритмики


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Инсулин


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Сахароснижающие препараты


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Антагонисты витамина К/ Пероральные антикоагулянты**


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Антагонисты альдостерона
(Спиронолактон /*эклеренон


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Диуретики


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Инотропы (*добутамин, левосеминдан, допамин, *норадреналин)


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Дигоксин


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Кардиоверсия дефибриляция


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

Механические устройства поддержки кровообращения


да

нет

неизвестно

да Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Impella

Внутриаортальная баллонная контрпульсация

другие


неизвестно

да
Экстракорпоральная мембранная оксигенация


Impella

Внутриаортальная баллонная контрпульсация

другие

неизвестно

гипотермия


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

ИВЛ


да

нет

неизвестно

да

неизвестно

да

неизвестно

      * Непатентованное название препаратов

      **Шкала CHA2DS2-VASc (при назначении пероральных антикоагулянтов)

      ***Шкала HAS-BLED (при назначении пероральных антикоагулянтов)

Буква

Клиническая характеристика

Баллы

Н

Гипертензия

1

А

Нарушение функции почек и (1 балл каждое)

1+1

S

Инфаркт мозга

1

B

Кровотечение

1

L

Лабильное МНО

1

Е

Пожилой возраст (>66 лет)

1

D

Лекарства или алкоголь (1 балл каждое)

1+1

Максимальное число баллов

9

      Общее число баллов:

(при сумме баллов 3 и более есть риск развития кровотечения (необходимо с осторожностью назначать антикоагулянтную терапию)

      14. Тромболитическая терапия


нет

      Причины, по которым не была проведена тромболитическая терапия


позднее обращение (более 12 часов )

противопоказания

абсолютные

относительные

нет ЭКГ критериев

первичное ЧКВ

да

      время начала проведения тромболизисной терапии (дд/мм/) /) .

      время окончания проведения тромболизисной терапии (дд/мм/) .

      15. Этап проведения тромболитической терапии


Догоспитальный

Госпитальный

приемный покой

ПИТ/БИТ

др.

неэффективная

эффективная (снижение ST в течение 60 мин. на 50% и более, реперфузионные аритмии

      16. Препарат

      а) тип препарата:


фибринспецифичный

нефибринспецифичный

      б) наименование препарата:

актилизе

тенектеплаза

ретеплаза

др.

      в) доза


полная доза

половинная доза

      Наличие осложнений тромболизиса

нет

да

      Коронароангиография

Да Дата .

      Название код услуги


нет

неизвестно

      Сосудистый доступ:


радиальный

бедренный

      Нормальная КАГ:


нет

да

      Если нет:


Ствол ЛКА

ПНА

ОВ

ПКА

Шунт

др.

окклюзия







стеноз>50%







стеноз<50%







коронароспазм







Инфаркт зависимая артерия







Интактные














      Многососудистое поражение

0,

1

2,

3 (и более)

неизвестно

      Кровоток по TIMI в ИЗА или симптомном сосуде:

0

1

2

3

      Выбор метода реваскуляризации (в случае необходимости)

      Syntax шкаласы (Шкала Syntax)

нет

да

      общее количество баллов


      Выбор консилиума "группа Сердце"

нет

да

      Чрескожное коронарное вмешательство

      Название код операции

      Дата и время раздувания баллона/установки стента .


ОКС с подъемом ST:

Первичное ЧКВ (<120 мин. от начала заболевания

неотложное ЧКВ после неуспешного тромболизиса

ЧКВ после успешного тромболизиса (фармакоинвазивная стратегия (3-24 ч.)

избирательное ЧКВ (перед выпиской при выявлении стресс-индуцируемой ишемии миокарда или ФВ ЛЖ<40-50)

без реперфузионного лечения

ОКС без подъема ST:

срочное ЧКВ <2часа от начала симптомов заболевания (продолжаются симптомы ишемии/рефрактерная стенокардия, гемодинамическая нестабильность, жизнеугрожаюшие аритмии ЖТ/ФЖ)

ранняя инвазивная стратегия <24ч. (при клинических признаках высокого риска и баллы по шкале GRACE >140 баллов)

поздняя инвазивная стратегия <72ч. (при клинических признаках умеренного риска и баллы по шкале GRACE 109-140 баллов)

(консервативное лечение (при низком риске и баллах по шкале GRACE <108 баллов)


Ствол ЛКА

ПНА

ОВ

ПКА

Шунт

др.

Стент с покрытием







Стент без покрытия







Аспирация тромба







Только баллонная ангиопластика







Измерение Фракционного резерва кровотока и др.







Степень восстановления коронарного кровотока по критериям TIMI-III в ИЗА или симптомном сосуде


0,

1,

2,

3

0,

1,

2,

3

0,

1,

2,

3

0,

1,

2,

3

0,

1,

2,

3

0,


1,

2,

3

      Рестеноз внутри стента

нет

да

      Вовлечение бифуркаций

нет

да

      Применение тромбоэктомических устройств:

нет

да

неизвестно

      17. Осложнения во время КАГ, ЧКВ


нет

да

тромбоз стенда

периоперационный ИМ

кровотечение

мозговой инсульт

контраст индуцированная нефропатия

пульсирующая гематома в области бедренного доступа

неизвестно

смерть

неизвестно

      Успешное ЧКВ:


нет

да

неизвестно

      Полная реваскуляризация:


нет

да

неизвестно

      более 1 процедуры во время стационарного лечения:


нет

да

неизвестно

      аорто-коронарное шунтирование

нет

да

неизвестно

      название код. код. код операции


нет

Да дата начала АКШ .

экстренно

до 4-6 часов от начала заболевания

до 24 часов

свыше 72 часов

      Шунты:


вена

ЛГА

ПГА

др.

      осложнения, связанные с операцией:


периоперационный ИМ

неврологический дефицит

кровотечение

нарушение ритма и проводимости сердца

медиастенит

нестабильность грудины

другие

      имплантация электрокардиостимулятора

нет

да

экстренная

плановая

      название код. код. код операции


временный ЭКС

однокамерные

двухкамерные

постоянный ЭКС

однокамерные

двухкамерные

другое

      имплантация Кардиовертела-дефибриллятора

нет

да

неизвестно

экстренная

плановая

      название код. код. код операции

      Имплантация кардиоресинхронизирующего устройства (СРТИ)

Нет

да

      Название и код операции код. код.

      Другие операции:

нет

да

неизвестно

экстренная

плановая

      название код. код. код операции

      18. Осложнения на госпитальном этапе.

      СН класс по Killip

I

II

III

IV

неизвестно

Рецидив ИМ


нет

да

неизвестно

ФП (впервые возникшая)


нет

да

неизвестно

ЖТ


нет

да

неизвестно

АВ блокада II-III ст.


нет

да

неизвестно

Механические осложнения*


нет

да

неизвестно

Инсульт


нет

да

неизвестно

Кровотечения


нет

да

неизвестно

Трансфузия крови


нет

да

неизвестно

Низкий гемоглобин


нет

да

неизвестно

ОПН (контраст-индуцированная) нефропатия) 


нет

да

неизвестно

другие


нет

да

неизвестно

      19. Операции при механических осложнениях ИМ


нет

да дата

      название код. код. код операции

      20. Исследования при выписке

      ЭКГ при выписке:


синусовый

ФП

новый ИМ с подъемом ST

нет изменений

      ЭХоКГ при выписке


фракция выброса (ФВ) левого желудочка по Симпсону N (>50%)

незначительное снижение (41-50%)

умеренное снижение (31-40%)

выраженное снижение (<30%)

не определяли фракцию выброса (ФВ) левого желудочка

      СН класс по Killip при выписке


I

II

III

IV

неизвестно

      Стресс тест при выписке:


нет

да (

стресс-ЭКГ(ВЭМ, тредмил),

стресс ЭхоКГ)

Результат теста отрицательный

Результат теста положительный (стресс-индуцуцированная ишемия миокарда)

      Другие диагностические исследования:

нет

да

при ОКС без подъема низкого риска

МРТ

другое

      21. Заключительный диагноз:

      Диагноз, код Тип инфаркта

      22. Заключительный клинический диагноз


Диагнозы

код

Тип инфаркта

Заключительный клинический диагноз

код. код.

1.


2.


Осложнения*

код. код.



Сопутствующее заболевание 1

код. код.



Сопутствующее заболевание 2

код. код.



      *В случае хронической сердечной недостаточности ХСН (функциональный класс по NYNA)

I,

II,

III,

IV

      Исходы ОКС:


ИМ с подъемом ST (трансмуральный)

прерванный ИМ

ИМ без подъема ST (субэндокардиальный)

      другие заболевания:


тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА)

расслаивающая аневризма аорты

кардиомиопатия такотсубо

Миокардит

другие диагнозы

  Вкладной лист 2 к
статистической карте
выбывшего из стационара

Карта пациента с острым нарушением мозгового кровообращения № дата заполнения карты


ишемический

геморрагический

транзиторная ишемическая атака

      состоит ли пациент на Д учете

нет

да

неизвестно

      Принимал ли пациент базисную гипотензивную терапию

нет

да

неизвестно

      антикогаулянтную терапию

нет

да

неизвестно

      антиагрегантную терапию

нет

да

неизвестно

      статины

нет

да

неизвестно

      Подтип ишемического инсульта:


атеротромботический

артерио-артериальные эмболии

тромбозы мозговых сосудов

кардиоэмболический

гемодинамический

лакунарный

по типу гемореологической микроокклюзии

      Время первых симптомов ОНМК от индексного события (время): .

      Место, где случилось событие:


дома

на работе

в общественном месте

др.

      Факторы риска

      Артериальная гипертензия

нет

да

неизвестно

      Сахарный диабет

нет

да

неизвестно

      Заболевания крови

нет

да

неизвестно

      Стенозирующие изменения магистральных сосудов

нет

да

неизвестно

      Курение

нет

да

неизвестно

      Алкоголь

нет

да

неизвестно

      Избыточная массса тела

нет

да

неизвестно

      Дислипидемия

нет

да

неизвестно

      Наследственная предрасположенность

нет

да

неизвестно

      Случаи внезапной смерти в семье

нет

да

неизвестно

      Гормональная заместительная терапия

нет

да

неизвестно

      Беременность

нет

да

неизвестно

      Контрацептивы

нет

да

неизвестно

      Другие

      Предшествующий сердечно-сосудистый анамнез

      Предшествующий диагноз инсульта

нет

да

неизвестно)

      Предшествующий диагноз транзиторной ишемической атаки

нет

да

неизвестно

      Перенесенный инфаркт миокарда

нет

да

неизвестно

      Ишемическая болезнь сердца

нет

да

неизвестно

      АКШ/ТКА

нет

да

неизвестно

      АКШ/ЧКВ

нет

да

неизвестно

      ЭКС/ИКД

нет

да

неизвестно

      Болезни клапанов сердца

нет

да

неизвестно

      Кардиомиопатия

нет

да

неизвестно

      Хроническая сердечная недостаточность

нет

да (NYNA ФК

I,

II,

III,

IV)

неизвестно

      Фибрилляция предсердий

нет

да

неизвестно

      Мерцательная аритмия

нет

да

неизвестно

      Уровень сознания по шкале ком Глазго при поступлении, Балл:



от 15 баллов – сознание ясное

от 13 до 14 - оглушение умеренное

от 10 до 12 - оглушение глубокое

от 8 до 9 – сопор

от 6 до 7-кома умеренная

от 4 до 5 - кома глубокая

от 3 - кома терминальная

      Оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS:


дефицит минимальный

дефицит средний

дефицит тяжелый

дефицит крайне тяжелый

      Указать балл по шкале NIHSS


      Шкала Рэнкина


11 степень- отсутствие признаков инвалидности

2 степень- наличие легких признаков инвалидности

3 степень - умеренно выраженные признаки инвалидности

4 степень -наличие выраженных признаков инвалидности

5 степень - сильно выраженные признаки инвалидности

      Может выпить глоток воды без затруднений:


нет

да

      Проведена ли Компьютерная Томография? (КТ):


нет

да; дата .

      а) инфаркт в текущий момент:

нет

да

      б) кровоизлияние в текущий момент:

нет

да, уточните характер кровоизлияния:

субарахноидально

паренхиматозное

ствол мозга

вентрикулярное

субтенториальное

      Проведена ли КТА?:

нет

да

      Аневризма

нет

да

      АВМ

нет

да

      Стеноз сосудов

нет

да

      Окклюзию сосуда)

нет

да

      Проведена ли МРТ?:


нет

да Дата .

      инфаркт

нет

да

      кровоизлияние

нет

да

      аневризма

нет

да

      АВМ

нет

да

      стеноз сосуда

нет

да

      тромбоз сосуда

нет

да

      Медикаментозная терапия

      тромболитическая терапия

нет

да

      Гипотензивная терапия

нет

да

      Антиагрегантная терапия

нет

да

      Антикоагулянтная терапия

нет

да

      Статины

нет

да

      Есть ли карта индивидуальной программы реабилитации?:

нет

да

      Консульттации каких специалистов МДК были проведены?:


невролог

нейрохирург

реабилитолог

логопед

эрготерапевт

психиатр

иглорефлексотерапевт

кинезиотерапевт

      Какие базовые мероприятия были проведены в индивидуальной программе реабилитации пациента?:


позиционирование

поэтапная вертикализация

ЛФК индивидуально

      Проводились ли занятия при нарушении речи с логопедом?


только диагностика

занятия по восстановлению речи, чтения, письма

      Проводились ли занятия при двигательных нарушениях?


занятия по восстановлению бытовых навыков самообслуживания

индивидуальная пассивная и активная ЛФК, механоразработка верхних и нижних конечностей

биоуправление/БОС,

физиотерапия

      Определение реабилитационного потенциала


благоприятный (частичная реабилитация, реабилитация - полное восстановление)

неблагоприятный (уход на дому)

      Тесты по оценке состояния перед реабилитацией:

      а) индекс Бартеля указать балл



нет

да заключение

от 0 до 25 соответствует полной зависимости больного

от 25 до 65 — выраженной зависимости

от 65 до 90 — умеренной зависимости

от 91 до 99 — легкой зависимости

100 баллов — полной независимости в повседневной деятельности

      б) Тест-мини-схема психического состояния (МИПС) Мini-Mental State Examination (MMSE)


нет

да заключение

нет нарушений когнитивных функций

преддементные когнитивные нарушения

деменция легкой степени выраженности

деменция умеренной степени выраженности

тяжелая деменция

      в) Шкалы мобильности в повседневной жизни Ривермид, указать балл

нет

да заключение

от 0 до 5 -зависим от посторонней помощи (то есть самостоятельное выполнение действия невозможно, или небезопасно, или требует неразумных затрат времени;

от 6 до 10 -требуется присмотр (вербальная помощь);

11 и более -независим (может использовать вспомогательные приспособления)

      г) Степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина


нет

да заключение

      указать балл



1 степень- отсутствие признаков инвалидности

2 степень- наличие легких признаков инвалидности

3 степень- умеренно выраженные признаки инвалидности

4 степень-наличие выраженных признаков инвалидности

5 степень- сильно выраженные признаки инвалидности

      Была ли проведена системная тромболитическая терапия?:


нет, причины, по которым не была проведена тромболитическая терапия

да, дата и время начала терапии.. Какая доза использовалась?

доза


      Наличие осложнений после тромболизиса

нет

да, указать какие

      Оценка состояния в первые сутки после проведения тромболизиса

      Балл по шкале NIHSS


      Оценка состояния на 7 сутки после проведения тромболизиса

      Балл по шкале NIHSS


      Проводилась ли механическая тромбэкстракция?

нет

да

      дата и время начала терапии .


дата и время начала терапии .

      Название нейрохирургической операции

      Код операции


нет

да дата (дд/мм/) .

до 6 часов от начала заболевания

до 24 часов

свыше 72 часов

      Осложнения, связанные с операцией:

      код наименование

      а) Оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS после операции, балл

0-3- дефицит минимальный

4-10: дефицит средний

10-21: дефицит тяжелый

>21: дефицит крайне тяжелый

      б) индекс Бартеля указать балл



нет

да заключение

от 0 до 25 соответствует полной зависимости больного

от 25 до 65 — выраженной зависимости

от 65 до 90 — умеренной зависимости

от 91 до 99 — легкой зависимости

100 баллов — полной независимости в повседневной деятельности

      в) Шкалы мобильности в повседневной жизни Ривермид, указать балл



нет

да заключение

от 0 до 5 -зависим от посторонней помощи (то есть самостоятельное выполнение действия невозможно, или небезопасно, или требует неразумных затрат времени);

от 6 до 10 -требуется присмотр (вербальная помощь);

11 и более -независим (может использовать вспомогательные приспособления).

      г) Степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина, указать балл

нет

да заключение

      текста.


1 степень- отсутствие признаков инвалидности

2 степень- наличие легких признаков инвалидности

3 степень- умеренно выраженные признаки инвалидности

4 степень-наличие выраженных признаков инвалидности

5 степень- сильно выраженные признаки инвалидности

      Находился в нейрореанимации (ПИТ/БИТ):

нет,

да количество дней


Медицинская документация форма № 102/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Форма учета отделения (палаты) новорожденных

      1. № истории родов и истории развития новорожденного

      2. Откуда ребенок поступил в отделение и дата поступления

      3. Индивидуальный идентификационный номер и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) матери

      4. Дата и время рождения новорожденного

      5. Пол

      6. Рост, см

      7. Вес, гр

      8. Оценка по шкале Апгар; доношенный/недоношенный

      Из учетной формы № 003/у

      9. Течение периода новорожденности, клинический диагноз для детей, родившихся больными (заболевшими)

      10. Информация о вакцинации

      Из учетной формы № 003/у при выписке

      11. Исход пребывания

      12. Вес новорожденного при выписке (переводе)

      13. Отметка об уведомлении детской поликлиники о выписке ребенка да, нет)

Медицинская документация форма № ТБ 01/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      Медицинская карта больного туберкулезом №

      Дата регистрации Дата госпитализации

      I. Информация о больном:

      1. ИИН

      2. Ф.И.О. (при его наличии)

      3. Регистрационный №


      4. Дата рождения

      5. Пол

мужской

женский

      6. Возраст

      7. Национальность, гражданство

      8. Житель

города

села

БОМЖ.

      9. Адрес фактического проживания

      10. Ф.И.О. (при его наличии) близкого лица

      11. Адрес близкого лица

      II. Выявление:

      1. обращение

группа риска

обязательный контингент

прочие

      2. профосмотр

группа риска

обязательный контингент

прочие

      3. посмертное

группа риска

обязательный контингент

прочие

      4. Дата появления первого симптома

      5. Дата обращения в ПМСП .

      6. Дата обращения в противотуберкулезную организацию– при наличии (далее –ПТО) .

      III. Социально-профессиональный статус

      IV. Факторы риска:


туберкулез (далее – ТБ);

беременность;

туберкулез с множественной

не вакцинирован БЦЖ.

      лекарственной устойчивостью – при наличии (далее – МЛУ ТБ)

туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью – при наличии (далее – ШЛУ ТБ);

сахарный диабет;

наркомания;

злоупотребление алкоголем;

нахождение в местах лишения свободы за последние 2 года;

ВИЧ;

неизвестен.

женщины в послеродовом периоде до 1года;

      V. Тип больного

      VI. Локализация и форма туберкулеза: .

      Диагноз

      Осложнения туберкулезного процесса

нет

да

      VII. Результаты исследования:

      1. Наименование исследования

      2. Дата исследования

      3. Результат исследования

      4. Посев мокроты (метод)

      5. Рентген снимки (дата, результат)

      6. Гистологически верифицирован

      VIII. Информация о лечении:

      1. МО в интенсивной фазе

      2. МО в поддерживающей фазе

      3. Дата начала лечения

      4. Дата окончания лечения

      5. Лечение (стационарное, амбулаторное, санаторно)

      Хирургическое лечение:

      Код, наименование, ID МО

      IX. Категория и схема лечения:

      1. Интенсивная фаза (дата начала лечения, дата окончания лечения, наименование)

      2. Поддерживающая фаза (дата начала лечения, дата окончания лечения, наименование)

      Антиретровирусная терапия начата:

да

нет Если начато, дата начала .

      Профилакт.

      терапия котримоксазолом начата:

да

нет Если начато, дата начала .

      X. Противотуберкулезные препараты (лист назначений)

      1. Дата начала приема

      2. Наименование препарата (в интенсивной фазе, в поддерживающей фазе)

      3. Единица измерения

      4. Доза (мг)

      5. Объективные измерения пациента

      XI. Дата окончания лечения .

      XII. Исход лечения

      Если пациент умер:

      Дата смерти Место смерти

      XIII. Диагноз снят

      Диагноз окончательный

      Примечания:

      Фтизиатр Ф.И.О. (при его наличии), ID

      Заполняется в случае смерти:

      Умер дд/мм/гг

      Аутопсия проводилась:

да

нет

      Патологическое (гистологическое) заключение:

      Патоморфологический диагноз (основной) осложнения основного

      сопутствующий

      Врач Ф.И.О. (при его наличии), ID

Список сокращений формы № ТБ 01/у "Медицинская карта больного туберкулезом":

1

ID

Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других))

2

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

3

МО

Медицинская организация

4

Ф.И.О. (при его наличии)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

5

ВИЧ

Вирус иммунодефицита человека

6

БОМЖ

Без определҰнного места жительства

7

ПМСП

Первичная медико-санитарная помощь

8

ПТО

Противотуберкулезные организации

9

БЦЖ

Вакцина против туберкулҰза

10

МИС

Медицинская информационная система

11

ТЛЧ

Тестирование на лекарственную чувствительность


Медицинская документация форма № ТБ 01/у категории IV утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Медицинская карта больного туберкулезом категории IV №

      Дата регистрации

      Дата госпитализации

      I. Информация о больном:

      1. ИИН

      2. Ф.И.О. (при его наличии)

      3. Регистрационный №


      4. Дата рождения

      5. Пол

мужской

женский

      6. Возраст

      7. Национальность

      8. Гражданство

      9. Житель

города

села

БОМЖ.

      10. Адрес фактического проживания

      11. ФИО близкого лица

      12. Адрес близкого лица область район город улица дом квартира

      II. Выявление:

      1. обращение

группа риска

обязательный контингент

прочие

      2. профосмотр

группа риска

обязательный контингент

прочие

      3. посмертное

группа риска

обязательный контингент

прочие

      Дата появления первого симптома

      III. Эпизоды предыдущего лечения

Дата нач.лечения

тип

Схема лечения

Исход

Дата окон. леч.

1

.




.

      IV. Факторы риска:


туберкулез (далее – ТБ);

нахождение в местах лишения свободы

туберкулез с множественной за последние 2 года; лекарственной устойчивостью –

ВИЧ; при наличии (далее – МЛУ ТБ)

неизвестен.

туберкулез с широкой лекарственной

женщины в послеродовом периоде устойчивостью – при наличии (далее – до 1года; ШЛУ ТБ);

беременность;

сахарный диабет;

не вакцинирован БЦЖ.

наркомания;

злоупотребление алкоголем;

      V. Социально-профессиональный статус

      VI. Тип больного: .

      VII. Локализация и форма туберкулеза:

      Диагноз Осложнения туберкулезного процесса

нет

да

      VIII. Причина перевода в категорию IV .

      IX. Заключение Центральной врачебной консультативной комиссии (далее – ВКК):

      1. Форма ТБ

      2. Дата проведения ВКК

      3. Принятое решение при МЛУ ТБ:

      4. Заключение при МЛУ ТБ .

      5. Причина не назначения . при ШЛУ ТБ:

      6. Заключение при ШЛУ ТБ .

      7. Причина не назначения .

      8. Дата перевода на другой режим .

      X. Информация о лечении:

      1. МО в интенсивной фазе

      2. МО в поддерживающей фазе

      3. Дата начала лечения

      4. Дата окончания лечения

      5. Лечение (стационарное, амбулаторное, санаторно)

      Хирургическое лечение:

      Код, наименование, ID МО

      Для пациентов с положительным результатом по 113 коду:


Антиретровирусная терапия начата:

профилактическая терапия котримоксазолом начата

      XI. Результаты исследования:

      1. Наименование исследования

      2. Дата исследования

      3. Результат исследования

      4. Посев мокроты (метод)

      5. Рентген снимки (дата, результат)

      XII .Противотуберкулезные препараты (лист назначений) категории IV

      1. Наименование препарата

      2. Дата начала лечения

      3. Единица измерения

      4. Доза (мг)

      5. Изменение дозы и отмена приема лекарств

      6. Объективные измерения пациента

      XIII. Дата окончания лечения

      XIV. Исходы лечения

      Если пациент умер:

      Дата смерти .

      Место смерти

      XV. Диагноз снят .

      Примечания:

      Фтизиатр Ф.И.О. (при его наличии), ID.

      Примечание:

      Заполняется в случае смерти:

      Умер дд/мм/гг

      Аутопсия проводилась:

да

нет

      Патологическое (гистологическое) заключение:

      Патоморфологический диагноз (основной) осложнения основного сопутствующий

      Врач Ф.И.О. (при его наличии), ID

Список сокращений формы № ТБ 01/у категории IV "Медицинская карта больного туберкулезом категории IV":

1

ID

Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других))

2

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

3

МО

Медицинская организация

4

Ф.И.О. (при его наличии)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

5

ВИЧ

Вирус иммунодефицита человека

6

БОМЖ

Без определҰнного места жительства

7

ПМСП

Первичная медико-санитарная помощь

8

ПТО

Противотуберкулезные организации

9

БЦЖ

Вакцина против туберкулҰза

10

МИС

Медицинская информационная система

11

ТЛЧ

Тестирование на лекарственную чувствительность


Медицинская документация форма № ТБ 03/у утверждена и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Форма учета регистрации больных туберкулезом

      1. Дата регистрации

      2. Индивидуальный идентификационный номер

      3. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента

      4. Дата рождения

      5. Пол

      6. Адрес проживания

      7. Организация (в интенсивной фазе/в поддерживающей фазе)

      8. Типы больных

      9. Категория лечения

      10. Дата начала лечения

      11. Мониторинг лечения

      12. Метод диагностики

      13. Мероприятия по ВИЧ/СПИД

      14. Исход пребывания

Медицинская документация форма № ТБ 11/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010года№ 907

Журнал регистрации больных туберкулезом категории iv

  левая часть

_____________________________ область ______________________________ район

Рег.№

Дата регистрации

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Индивидуальный идентификационный номер

Пол

Дата рождения

Адрес фактического проживания

Медорганизация в интенсивной фазе

















      продолжение таблицы

Рег.№ в ТБ 03 (дата рег-ии)

Локализация(Л/ВЛ)

Тип

Получал ПВР

Подтвержден МЛУ ТБ

Подозрение на МЛУ ТБ

Подтвержден ШЛУ ТБ

Подозрение на ШЛУ ТБ

Схема лечения

Дата начала лечения























      ПВР - препараты второго ряда; ПТР - препараты третьего ряда;

Метод диагностики

Дата взятия материала на ТЛЧ

Результат ТЛЧ**, по которому пациент регистрирован в категорию IV. Если ТЛЧ в ожидании, то результат должен быть внесен позже. См. карту лечения для полной истории результатов ТЛЧ. **Уст – устойчив, Ч – чувствителен П – пророст (результат/дата)

Л-Й

Бактек

Молекулярный

H

R

E

S

Z

Cm

Km

Am

Cs

Pto/ Eto

PAS

Ofx

Lfx































Результаты микроскопии мазка мокроты (М) и посева мокроты (П) в течение лечения (если в течение месяца сделано более одного исследования, внесите последний положительный результат)

Месяц

1

2

3

4

5

6

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

Лаб №

Лаб №

Лаб №

Лаб №

Лаб №

Лаб №



















      продолжение таблицы

Результаты микроскопии мазка мокроты (М) и посева мокроты (П) в течение лечения (если в течение месяца сделано более одного исследования, внесите последний положительный результат)

Месяц

7

8

9

10

11

12

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

Лаб №

Лаб №

Лаб №

Лаб №

Лаб №

Лаб №




















      *1- Новый; 2- Рецидив; 3- Нарушение режима; 4- НЛ после I кат; 5 - НЛ после II кат; 6 - НЛ после III кат; 7 - Переведен; 8 - Другие: 8.1 –рецидив МБТ(-); 8.2 - лечение после перерыва МБТ(-); 8.3 –неудача лечения МБТ(-); 8.4 –симптоматическое лечение. Молекулярный: Хайн-тест, G-Xper

  средняя часть

Результаты микроскопии мазка мокроты (М) и посева мокроты (П) в течение лечения (если в течение месяца сделано более одного исследования, внесите последний положительный результат)

Айлар/Месяц

12

13

14

15

18

21

24

27

30

33

36

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

Лаб №

Лаб №

Лаб №

Лаб №

Лаб №

Лаб №

Лаб №

Лаб №

Лаб №

Лаб №

Лаб №


































  правая часть

Исходы лечения (дата)

Мероприятия по ВИЧСПИД
(результат/дата )

Примечание

Вылечен

Лечение
завершено

Неудача лечения

Нарушение режима лечения

Переведен

Умер

Тест

АРТ

ПТК


От ТБ

От других причин

В стационаре

Не в стационаре
















      Аббревиатура лекарств: ПТП первого ряда: Н – Изониазид R - Рифампицин E – Этамбутол S-Стрептомицин Z-Пиразинамид

      ПТП второго ряда: Am – Амикацин; Km – Канамицин Cm – Капреомицин; Cfx-Ципрофлоксацин; Ofx – Офлоксацин; Lfx-Левофлоксацин; Mfx-Моксифлоксацин; Gfx-Гатифлоксацин; Pto-Протионамид; Eto – Этионамид; Cs – Циклосерин; PAS – П-аминосалициловая кислота;

      АРТ – антиретровирусная терапия, ПТК – профилактическая терапия котримоксазол

Медицинская документация форма ТБ 12/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Журнал регистрации противотуберкулезных препаратов

  Дата начала ведения

      Международное непатентованное наименование и дозировка

      Торговое название Производитель Страна-производитель

      Накладная поставщика №

. Форма выпуска:.

      Единица измерения: Серия

Срок годности.

№ п/п

Дата (день, Месяц)

Остаток на начало года, дня, месяца

Приход
Количество

Всего приход с остатком

По разнарядке

№ накладной

Из других учреждений, ведомств

№ накладной

Кол-во

















      продолжение таблицы

Расход

Всего расход

Остаток на конец дня, месяца

Примечания (возврат, потери)

Куда (ПМСП, ПТО, район, отделение, пост)

№ Накладной

Кол-во ПТП

В самом учреждении

В другие (районы, ПТО ПМСП)















Список сокращений формы № ТБ 12/у
"Журнал регистрации противотуберкулезных препаратов":

1

ПМСП

Первичная медико-санитарная помощь

2

ПТО

Противотуберкулезные организации

3

ПТП

Противотуберкулезные препараты

  Приложение 2 к приказу
исполняющего обязанности
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях

      Сноска. Медицинская учетная документация в редакции приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 29.11.2019 № ҚР ДСМ-147 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Медицинская документация форма № 020/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан

Форма учета операций/манипуляций

      1. Дата и время

      2. Индивидуальный идентификационный номер


      3. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента

      4. Дата рождения

      5. Адрес проживания

      6. Кем направлен

      7. Взято на гистологию

      8. Диагноз (до, после операции/манипуляции)

      9. Код и название операции/манипуляции

      10. Метод обезболивания

      11. Фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор хирурга, ассистента, операционной сестры/медицинской сестры

Медицинская документация форма № 021/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан

Форма учета родов

      1. Дата и время обращения

      2. Индивидуальный идентификационный номер


      3. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) роженицы

      4. Дата рождения

      5. Адрес проживания

      6. Которая беременность, которые роды

      7. Роды в срок или преждевременные

      8. Психопрофилактическая подготовка к родам

      9. Медикаментозное обезболивание родов (указать чем)

      10. Осложнения в родах. Экстрагенитальные заболевания

      11. Операции, пособия в родах (указать какие)

      12. Дата и время родов (число, месяц, час, минута)

      13. Сведения о новорожденном (живой/мертвый, пол)

      14. Кто принимал роды (врач, акушерка), фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор

Медицинская документация форма № 022-2/у утверждена исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Форма учета медицинского освидетельствования, справок

      1. Дата и время проведения освидетельствования или выдачи справки

      2. Индивидуальный идентификационный номер

      3. Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

      4. Дата рождения

      5. Место жительства

      6. Кем направлен (заполняется при наличии направления)

      7. № направления (заполняется при наличии направления)

      8. Причина направления (заполняется при наличии направления)

      9. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) доставившего (заполняется при наличии направления)

      10. Заключение

      11. Идентификатор сотрудника, выполнившего освидетельствование или выдавшего справку

Медицинская документация форма № 028/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан

Карта диализа №

      Общая часть

      1. ИИН


      2. Ф.И.О. (при его наличии)

      3. Дата рождения

      4. Пол

мужской

женский

      5. Возраст


      6. Национальность

      7. Гражданство

      8. Житель

города

села

      Адрес проживания

      9. Место работы/учебы/детского учреждения

      Должность

      10. Наименование страховой компании, № страхового полиса

      11. Группа инвалидности

      12. Тип возмещения

      13. Социальный статус

      14. Наименование направившей МО (из регистра МО)

      15. Диагноз основной код наименование

      16. Фоновые заболевания код наименование

      Информацию о состоянии здоровья разрешено сообщать следующим лицам:

Ф.И.О. (при его наличии) родственника

Кем приходится

Телефон




      17. Дата начала лечения гемодиализом

      18. Дата начала лечения гемодиализом в данном учреждении:

      19. Дата проведения: начало, окончание

      20. Гемодиализ №

Аппарат №


      21. Тип диализатора:

низко поточный

высоко поточный

      размер

м2, производитель


      22. Гемодиализ:

бикарбонатный


      23. Профиль ультрафильтрации:

ИУФ

УФ

Na

      24. Сосудистый доступ:

A-V фистула

протез

катетер

      25. Антикоагулянт:

гепарин

клексан

фраксипарин

      26. Доза

ед.

      27. Способ

общая

дозированная

регинональная

      28. Скорость кровотока

мл/мин. Скорость потока диализата

мл/мин

      29. Назначенное время ГД

ч. Эффективное время ГД

ч.

      30. Сухой вес

      31. Вес до ГД

, вес после ГД


      32. Ультрафильтрация

      33. Артериальное давление:


До ГД

1 час

2 часа

3 часа

4 часа

после ГД

АД







      34. Лекарственные препараты

Наименование препарата

Ед. из.

Количество







      35. Технические осложнения

      36. Дата прекращения лечения гемодиализом в данном учреждении:

      37. Причина прекращения лечения гемодиализом

      38. Проведено процедур гемодиализа: _________

      Ф.И.О. (при его наличии) лечащего врача, ID

      Ф.И.О. (при его наличии) среднего медицинского работника ГД, ID

      Применимо при: РЕТ оценочный лист

      Дата проведения:

      № МКСБ


      Вес:

Рост:

Возраст:

BSA (m2):


      BW(L):


      Ночной залив: р-р

Время задержки:


      Объем залива:

Объем слива:


      РЕТ: р-р

Начало залива: окончание залива:

      Объем залива:

Объем слива:


      Ультрафильтрация:

Длительность слива:


Кровь

Креатинин (мкмоль/л)

Мочевина (ммоль/л)

Глюкоза (ммоль/л)

Фосфор (ммоль/л)

0 минут





120 минут





240 минут





Диализат

Креатинин (мкмоль/л)

Мочевина (ммоль/л)

Глюкоза (ммоль/л)

Фосфор
(ммоль/л)

ночной





свежий





0 минут





30 минут





60 минут





120 минут





180 минут





240 минут






Кровь

Креатинин

Глюкоза

Скоррегированный креатинин



Кровь 2-х часовая






Диализат

Креатинин

Глюкоза

Скоррегированный креатинин

D/P

D/D0

Диализат 0 часовой



0 часовой



Диализат 2х часовой



2х часовой



Диализат 4х часовой



4х часовой






      Креатинин* - измеренный креатинин

      Фактор конвертации: Глюкоза: мг/дл=ммоль/л х 18, Креатинин: мг/дл=мкмоль/л ÷ 88

      Мочевина: мг/дл=ммоль/л х 2,82

      D/D0 Глюкоза



      D/P скоррегированный креатинин



Транспортная категория

4х часовой D/P креатинина

4х часовой
D/D0 глюкозы

Быстрый

0,81 – 1,03

0,12 – 0,25

Среднебыстрый

0,65 – 0,80

0,26 – 0,37

Среднемедленный

0,50 – 0,64

0,37 – 0,48

Медленный

0,34 – 0,49

0,49 – 0,61

      Заключение:

      Ф.И.О. (при его наличии) врача, ID

      Дата

      Применимо при: Оценочный лист адекватности ПД

      Кровь

Мочевина ммоль/л

Креатинин мкмоль/л

Глюкоза ммоль/л

Альбумин г/л





      24х-часовая моча и диализат


Мочевина
Ммоль/л

Креатинин
Мкмоль/л

Vol in
ml

Vol out
ml

Net vol
ml

Диализат






Моча






      ПД-программа:

      Результаты:

modality

CCr Total Norm
L/week/
1.73m2

Total KT/V

Fluid removal
L

eGFR
ml/min

Albumin
g/dl

nPCR
g/kg/
day

BSA
m2

eTBW
L

Transport type

4-hr CRT D/P

Age













      Urea Clearance

L/week Creatinine Clearance (CrCl)

L/week

      Residual Urea Clearance

L/week Residual CrCl

L/week

      Dialysate Urea Clearance

L/week Dialysate CrCl

L/week

      Urea Generation Rate

mg/min Cr Generation Rate

mg/min

      Normalized CrCl

L/week/1.73m2

      Дата проведения

      Заключение:

      Ф.И.О. (при его наличии) врача ID

Дата

1

2

3

4

5

6

7

8

9

количество мешков Дианил за сутки

1,36%

5,0 л










2,27%

5,0 л










3,86%

5,0 л










количество мешков Физионил за сутки

1,36%

2,0 л










2,27%

2,0 л










Экстранил

2,0 л










Нутринил

2,0 л










Количество циклов АПД










Общее время АПД










Общий объҰм залива










Время экспозиции АПД
(1 цикл)










ОбъҰм разового залива на АПД










Объем разового дневного залива










ОбъҰм начального дренирования










УФ на АПД










Общая УФ (АПД+дневной залив)










"Сухой" вес утром после АПД (без залитого диализата)










АД

перед подключением (вечер)










после отключения (утро)










Общий объҰм мочи на утро (за предыдущие сутки)











Подпись











      Список сокращений формы № 028/у "Карта диализа":

1

4-hr CRT

4 часовой катетер-ассоциированный тромбоз (Catheter-Related Thrombosis)

2

Age

Возраст

3

Albumin

Альбумин

4

BSA

Площадь поверхности тела (body surface area)

5

BSA

Площадь поверхности тела в м2

6

BW

Вес пациента

7

CCr

Очищение креатинина (creatinine clearance)

8

Creatinine clearance

Очищение креатинина

9

Dialysate Urea Clearance

Диализированный продукт

10

eGFR (epidermal growth factor receptor)

Рецептор эпидермального фактора роста

11

Fluid removal

Отвод жидкости

12

ID

Идентификатор (электронная цифровая попись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других)

13

Modality

Способ воздействия

14

Net vol

Чистый объҰм, милилитры

15

Normalized CrCl

Нормализованное очищение креатинина

16

nPCR, NPCR

СТСКБ - стандартизованная скорость катаболизма белков (normalized protein catabolic rate)

17

РЕТ

тест перитонеального равновесия (peritoneal equilibration test)

18

Residual Urea Clearance

Оставшееся время очищения мочевины

19

Total KT/V

Уравновешенное очищение мочевины, умноженный на время и стандартизованный по общему объему воды тела - объему распределения мочевины

20

Transport type

Тип транспортировки

21

Urea Clearance

Очищение мочевины

22

Urea Generation Rate

Скорость формирования мочевины

23

Vol in ml

Влито, милилитры

24

Vol out ml

Вылито, милилитры

25

АПД

Автоматический перитонеальный диализ

26

ГД

Гемодиализ

27

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

28

ИУФ

Изолированная ультрафильтрация

29

МКСП

Медицинская карта стационарного пациента

30

МО

Медицинская организация

31

ПД

Перитонеальный диализ

32

УФ

Ультрафильтрация

33

Ф.И.О. (при его наличии)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

34

ФК

Фактор коррекции


Медицинская документация форма № 029-1/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      Журнал учета разведенных цитостатиков

      Начат окончен

дата выдачи цитостатика для разведения

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и подпись выдавшего лица

кол-во

дата разведения

наименование отделений, направивших заявки на разведение цитостатика

расход (мг, количество фл/амп)

общий остаток цитостатика

доза утилизируемого остатка (мг, количество фл/амп)

время вскрытия флакона/ампулы, срок и температура хранения остатка цитостатика по инструкции

Ф.И.О. (при его наличии) разводившего

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10











      Журнал регистрации заявок на разведение цитостатиков в клиническом подразделении

      Отделение__________________ 

      Начат окончен

№ п/п

дата

№ заявки

отделение

№ истории болезни пациента

Ф.И.О. (при его наличии) пациента

Ф.И.О. (при его наличии) лечащего врача

Наименование назначаемого цитостатика (МНН), доза

1

2

3

4

5

6

7

8









      Медицинские работники Кабинета централизованного разведения цитостатических лекарственных средств заполняют ячейки № 2; 3; 4. Старшая медицинская сестра клинического подразделения собирает все заявки от врачей подразделения, регистрирует в журнале регистрации заявок на разведение цитостатиков в клиническом подразделении и передает в кабинет централизованного разведения цитостатиков.

Медицинская документация форма № 035/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      Журнал для записи заключений врачебно-консультационной комиссии 20______ года

Р/c № п/п

Дата

Фамилия врача, направившего пациента

Фамилия, имя, отчество пациента (при его наличии)

Индивидуальный идентификационный номер

Дата рождения

Адрес пациента

Место работы (название предприятия и цеха, организации)

Профессия (выполняемая работа, должность)

1

2

3

4

5

6

7

8

9











Диагноз или повод, по которому больной представлен на ВКК

№ листка нетрудоспособности

Число дней нетрудоспособности по данному диагнозу

Заключение комиссии (диагноз, направление на спец. лечение, перемена работы, число дней продления листка нетрудоспособности, дата направления на МСЭ, заключение МСЭ и т.д.)

Идентификатор члена комиссии

Примечания

10

11

12

13

14

15








Медицинская документация форма № 035-1/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      Заключение врачебно – консультационной комиссии №______

      от "____" ______________ 20____ года

      Выдана физическому лицу __________________________________________________

      _________________________________________________________________________

      Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии)

      Дата рождения _________________________

      Пол ___________________________________

      Индивидуальный идентификационный номер _________________________________

      Домашний адрес, телефон _________________________________________________

      Место работы ____________________________________________________________

      Диагнозы

      __________________________________________________________________________

      __________________________________________________________________________

      Заключение врачебно – консультационной комиссии ____________________________

      _______________________________________________________________________________

      Председатель комиссии_____________________________________________________
                        (Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии) подпись)

      Секретарь _________________________________________________________________
                  (Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии) подпись)

      М.П.

Медицинская документация форма 035-2/у утверждена приказом и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      Справка

      Дата выдачи Наименование МО

      1. Индивидуальный идентификационный номер

      2. Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии) в соответствии с документами, удостоверяющими личность

      3. Дата рождения:

      4. Адрес проживания

      5. Медицинское заключение

      6. Рекомендации (при необходимости)

      Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и идентификатор врача, выдавшего справку,

      Место печати

Медицинская документация форма 035-3/у утверждена приказом и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907



Медицинское заключение о состоянии здоровья
иностранца, лица без гражданства,
мигранта, трудящегося-мигранта
(в том числе из государства-члена ЕАЭС) №_______
(наименование учреждения (организации), выдавшего заключение)

      1. Индивидуальный идентификационный номер/номер паспорта

      2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) (полностью)

      3. Пол

      4. Дата рождения

      5. Дата последнего въезда в Республику Казахстан

      6. Адрес постоянного места жительства

      7. Заключение терапевта/ВОП Идентификатор (ЭЦП, QR код, или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других), дата и время

      Результаты обследования*:

      Инфекции, передаваемые половым путем (сифилис, венерическая лимфогранулема (донованоз), шанкроид):

выявлено

не выявлено

      Лепра (болезнь Гансена):

выявлено

не выявлено

      Данные рентгенологического (флюорографического) обследования

      дата и время, результат:

      Туберкулез:

выявлено

не выявлено

      8. Заключение инфекциониста Идентификатор (ЭЦП, QR код, или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других) дата и время

      Острые инфекционные заболевания (кроме острых респираторных заболеваний и гриппа)


выявлено

не выявлено

      9. Заключение психиатра Идентификатор (ЭЦП, QR код, или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других) дата и время

      10. Заключение нарколога Идентификатор (ЭЦП, QR код, или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других) дата и время

      Исследования жидких биологических сред на наличие психоактивных веществ дата и время, результат.

      Руководитель государственного учреждения (организации) здравоохранения: (Фамилия, имя, отчество (при его наличии), подпись)

      Место печати

      Примечание:

      * - в случае пребывания с ребенком в возрасте до 18 лет предоставляются сведения по п.п. 6.1-6.5, а также сведения о наличии проведенных ранее прививках (перенесенных заболеваниях) – АКДС, против полиомиелита, кори, краснухи, паротита, вирусного гепатита "В", туберкулеза, результаты туберкулинодиагностики за 3 последних года

      Дата заполнения:

      Срок действия: 3 месяца

Медицинская документация форма № 036/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      Книга регистрации листков нетрудоспособности

№ п/п

№ листка нетрудоспособности, выданного данной мед. организацией

№ листка нетрудоспособности, выданного другой медицинской организацией

ИИН пациента

Дата рождения

Адрес пациента

Место работы и должность

первый

продолжение

первый

продолжение

1

2

3

4

5

6

7

8

9











Диагнозы

Фамилия врача

Освобожден от работы

Всего календарных дней освобождения от работы

Отметка о направлении пациента в другие лечебные организации

первичный

заключительный

выдавшего листок нетрудоспособности

закончившего листок нетрудоспособности

с какого числа

по какое число

10

11

12

13

14

15

16

17










Медицинская документация форма № 038/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      Журнал учета мероприятий формирования здорового образа жизни (далее – ФЗОЖ)

      Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии) специалиста, должность, № участка, № АПО

№ п/п

Дата

Количество времени

Вид мероприятия

Тема

Охват слушателей

Количество слушателей

1

2

3

4

5

6

7








      Пояснение по заполнению формы № 038/у "Журнала учета мероприятий по ФЗОЖ":

      1. В графе 3 "Количество времени" указать в минутах время, затраченное на проведение мероприятия.

      2. В графе 4 "Вид мероприятий" для унификации данных предлагается использование букв алфавита:

      Л – лекция; ОС –обучающий семинар; СП – стендовая пропаганда; ББ –раздача буклетов, брошюр, листовок; СМИ –выступления в средствах массовой информации; КЗ –клубы здоровья (для молодых родителей, диабетиков и др.); А –различные медико-социальные исследования (анкетирование).

      3. В графе 5 "Тема" указать тематику проведенных мероприятий по следующим унифицированным направлениям.

      4. В графе 6 "Охват слушателей" указать количество участников мероприятия и общую медико-возрастную характеристику группы населения (З - здоровые, Д1 – с факторами риска, Д2 – с острой патологией, Д3 – с хронической патологией), через тире указать средний возраст слушателей).

      5. В графе 7 (Если лекция проводилась в какой-либо организации (школа, предприятие), можно не перечислять Ф.И.О. (при его наличии) слушателей, а только указать их количество.

      В этом же журнале подвести итоги работы за месяц, указав:

      в третьей графе –общее количество времени, затраченное на проведение санитарно-просветительной работы,

      в четвертой графе – количество видов санпросвет работы,

      в пятой графе –количество мероприятий по различным направлениям ЗОЖ

      в шестой графе –общее число населения, охваченного санитарно-просветительскими мероприятиями.

Медицинская документация форма № 088/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Заключение на медико-социальную экспертизу №

      1. ИИН / № паспорта (для иностранцев)

      2. Ф.И.О. (при его наличии)

      3. Дата рождения

      4. Пол

мужской

женский

      5. Гражданство

      6. Житель

города

села

      7. Адрес проживания

      Номер мобильного телефона


      8. Наименование направившей МО (из регистра МО)

      9. Кем направлен Ф.И.О. (при его наличии) ID

      Должность направившего

      10. Дата направления

      11. Группа инвалидности

      12. Степень утраты общей трудоспособности

      13. Степень утраты профессиональной трудоспособности

      14. Место работы/учебы/детского учреждения

      15. Основная профессия

      16. Должность

      17. Под наблюдением лечебной организации

      18. Клинико-трудовой анамнез

      Диагностика, лечебные мероприятия

      При наличии травмы:

      а) тип травмы б) дата получения травмы в) место и обстоятельства, при которых произошла травма (указать подробно)

      Результаты проведенных реабилитационных мероприятий

      Изменение условий труда

      19. Временная нетрудоспособность (сведения за последние 12 месяцев) наименование код

      20. План реабилитационных мероприятий

      21. Состояние пациента при направлении на МСЭ

      данные объективного обследования терапевта данные объективного обследования невролога данные объективного обследования хирурга данные объективного обследования других специалистов данные дополнительных исследований

      22. Лабораторные исследования

      23. Клинико-функциональный диагноз при направлении на МСЭ

      основное диагноз сопутствующие диагноз осложнения

      24. Основание направления на МСЭ

      25. Освидетельствование

      Данные законного представителя (родителя, опекуна, попечителя) при наличии:

      ИИН

      Ф.И.О. (при его наличии)

      Номер мобильного телефона


      26. Удостоверено: Ф.И.О. (при его наличии) и ЭЦП председателя ВКК

      27. QR код

Извещение об экспертном заключении МСЭ

      1. Наименование МО (направившей) (из регистра МО)

      2. Дата направления извещения

      3. ИИН

      4. Ф.И.О. (при его наличии)

      5. Дата рождения

      6. Пол

мужчина

женщина

      7. Группа инвалидности

      8. Степень утраты общей трудоспособности

      9. Степень утраты профессиональной трудоспособности

      10. Адрес регистрации

      11. Житель

города

села

      12. Место работы/учебы/детского учреждения, должность

      13. Клинико-экспертный диагноз:

      основной диагноз наименование код сопутствующий диагноз наименование код

      14. Экспертное заключение МСЭ:

      14.1 группа инвалидности

      причина инвалидности срок инвалидности дата переосвидетельствования

      14.2 степень утраты общей трудоспособности, срок

      14.3 степень утраты профессиональной трудоспособности

      причина инвалидности срок инвалидности дата переосвидетельствования

      15. Разработана ИПР инвалида №

      16. Рекомендации по реабилитации

      a) по медицинской реабилитации

      b) по социальной реабилитации

      c) по профессиональной реабилитации

      17. № Акта медико-социальной экспертизы

      18. Удостоверено ЭЦП начальника отдела МСЭ/МК МСЭ

      Ф.И.О. (при его наличии)

      Примечание. Заключение на МСЭ заполняется в электронном виде и подписывается ЭЦП председателя ВКК.

      Извещение об экспертном заключении МСЭ заполняется в электронном виде и подписывается ЭЦП начальником отдела МСЭ/МК МСЭ.

      Заключению на МСЭ присваивается уникальный номер, который формируется информационной системой в автоматизированном режиме.

      Список сокращений формы № 088/у "Заключение на медико-социальную экспертизу":

1

ID

Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других))

2

ВКК

Врачебно-консультационная комиссия

3

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

4

ИПР

Индивидуальная программа реабилитации

5

МСЭ

Медико-социальная экспертиза

6

МО

Медицинская организация

7

Отдел МСЭ

Отдел медико-социальной экспертизы

8

Отдел МК МСЭ

Отдел методологии и контроля МСЭ

9

РК

Республика Казахстан

10

Ф.И.О. (при его наличии)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

11

ЭЦП

Электронная цифровая подпись


Медицинская документация форма № 088-1/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ

Р/с№№п/п

Дата

Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии).

1. Индивидуальный идентификационный номер

Дата рождения, возраст

Домашний адрес и телефон

Место работы

Группа инвалидности/
Ребенок-инвалид

Клинический диагноз

Тип освидетельствования первичное (1) повторное (2)

Группа инвалидности /Ребенок-инвалид (1)
Группа снята (2)
Продлен больничный лист (3)

Реабилитация
Круглосуточный стационар(1)
Дневной стационар в поликлинике(2)
Амбулатория(3)
Санаторно – курортное лечение(4)
Стационар на дому(5)
Реконструктивная хирургия (6)

Результат медицинской реабилитации
Неиспонение(1)
Незавершенное (частичное) (2)
Полное(3)
Улучшение(4)
Выздоровление(5)
Ухудшение (6)
Без динамики (7)

Умерло инвалидов

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14
















Медицинская документация форма № 088-2/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      Медицинская часть индивидуальной программы реабилитации (далее – ИПР) пациента/инвалида

      1. Индивидуальный идентификационный номер

      2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

      3. Дата рождения

      4. Адрес, домашний телефон

      5. ИПР разработан впервые, повторно (формирование, коррекция) (нужное подчеркнуть)

      6. Категория инвалидности (при наличии)

      7. Реабилитационный диагноз

      8. Шифр по Международной классификации болезней 10 пересмотра (далее – МКБ-10)

      9. Этап и объем медицинской реабилитации:

      9.1 этап и объем - для реабилитации больных (неврологического и нейрохирургического, кардиологического и кардиохирургического, травматологического и ортопедического профилей) второй этап - "Реабилитация II А", "Реабилитация II Б", третий этап - "Амбулаторная реабилитация II", дополнительный этап – поддерживающая (для инвалидов и детей), повторная (для детей)

      9.2 этап - для реабилитации больных других профилей второй этап (стационарный), третьий этап (амбулаторный)

      10. Образование

      11. Профессия (специальность)

      12. Реабилитационно-экспертное заключение:

      12.1 для других профилей реабилитационный прогноз (благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный, неблагоприятный)

      12.2 реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий, отсутствие реабилитационного потенциала;

      12.3 для больных (неврологического и нейрохирургического, кардиологического и кардиохирургического, травматологического и ортопедического профилей

      12.4 реабилитационный прогноз и реабилитационный потенциал в соответствии с международными критериями).

Профили

До реабилитации

После реабилитации

Оценка результатов

1.

Неврология, нейрохирургия




2.

Кардиология, кардиохирургия




3.

Травмотология, ортопедия




      13. Мероприятия по медицинской реабилитации*

р/с

Мероприятия и услуги по медицинской реабилитации

Сроки медицинской реабилитации

Отметка об исполнении (+ ,-)

Обоснование причины не выполнения

Дата, длительность, организация проведения медицинской реабилитации (указать)

1.

Физическая реабилитация
Физиотерапия
Психокоррекция
Эрготерапия
Консультация социального работника
Обучение пациента




2.

Реконструктивная хирургия




3.

Дополнительные услуги (вписать)




      Примечание: * – заполняет профильный специалист мультидисциплинарной команды

      14. Рекомендации по медико-социальной реабилитации*

Мероприятия, услуги, технические средства

Сроки проведения
(месяц и год реализации)

Конкретные виды, в которых нуждается пациент

Протезирование и ортезирование



Обеспечение техническими средствами медицинской реабилитации



Санаторное лечение (указать профиль)



Обучение пациента методам реабилитации в домашних условиях



Другие



      Примечание: * – заполняет профильный специалист/медицинский реабилитолог мультидисциплинарной команды

      15. Оценка результатов медицинской реабилитации:

      15.1 восстановление нарушенных функций (полное или частичное), компенсация нарушенных функций (полная или частичная), отсутствие положительного результата) на основании полученных результатов

      Дата

      Удостоверено электронной цифровой подписью (далее – ЭЦП) руководителем МДК Фамилия, имя, отчество (при его наличии))

      Удостоверено ЭЦП председателя ВКК/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

      16. Оценка результатов реализации медицинской части ИПР (подчеркнуть):

      восстановление нарушенных функций (полное или частичное),

      компенсация нарушенных функций (полная или частичная), отсутствие положительного результата)

      Удостоверено ЭЦП руководителя отдела МСЭ/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

      Примечание. Медицинская часть ИПР заполняется в электронном виде. Медицинской части ИПР присваивается уникальный номер, который формируется информационной системой в автоматизированном режиме.

Медицинская документация форма № 090/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Извещение

      Направлено в:

      Общая часть

      1. ИИН

      2. Ф.И.О. (при его наличии)

      3. Дата рождения

      4. Пол

мужской

женский

      5. Адрес проживания

      6. Контактный телефон

      7. Семейное положение

      8. Место работы/учебы/детского учреждения

      9. Адрес организации

      10. Должность пациента

      11. Дата: заболевания первичного обращения/выявления установления диагноза госпитализации

      12. Диагноз

      13. Куда направлен пациент (из регистра МО)

      14. Наименование МО заполнившей извещение (из регистра МО)

      15. Ф.И.О. (при его наличии) и идентификатор врача заполнившего извещение

      16. Дата и время заполнения

      Заполняется при инфекционных заболеваниях:

      1. Указать где произошло, описать обстоятельства

      2. Контактные лица:

      2.1 Ф.И.О. (при его наличии)

      2.2 Отношение к пациенту

      2.3 Адрес проживания

      2.4 Контакты

      3. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения

      Заполняется при профессиональных заболеваниях:

      1. Общий стаж работы

      2. Стаж работы (в контакте с вредными производственными факторами)

      3. Вредный производственный фактор, вызвавший заболевание

      4. Если отравление – указать где произошло, чем отравлен

      Заполняется при онкозаболевании:

      1. Обстоятельства выявления опухоли

      2. Стадия опухолевого процесса

      3. Диагноз

      4. Метод подтверждения диагноза

      Заполняется при трансплантации реципиента органа (части органа):

      1. Дата: выполнения трансплантации органа (части органа)

      2. Дата выписки

      Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное

      заболевание, паразитарное заболевание, пищевое отравление, острое

      профессиональное отравление, онкологическое заболевание или подозревающих их,

      а также при изменении диагноза.

      Посылается в уполномоченный орган по месту выявления пациента не позднее

      установленного срока с момента обнаружения пациента.

      Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними

      или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение

      на заболевание бешенством.

      Список сокращений формы № 090/у "Извещение":

1

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

2

МО

Медицинская организация

3

Ф.И.О. (при его наличии)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Медицинская документация форма № 093-1/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Форма учета медицинских услуг

      1. Индивидуальный идентификационный номер;

      2. Фамилия, имя, отчество пациента (при его наличии);

      3. Дата и время;

      4. Диагноз;

      5. Наименование услуги;

      6. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и идентификатор проводившего

Медицинская документация форма № 094/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Медицинская документация форма № 094/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Контрольный талон к справке о временной нетрудоспособности при заболеваниях вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, злоупотреблением алкоголя №_____________
Выдана
Индивидуальный идентификационный номер
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Дата рождения
Пол
Место работы
Наименование предприятия, организации, хозяйства
Диагноз
Заключительный диагноз
Вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на производстве или в быту)
Освобожден от работы с дд/мм/гг по дд/мм/гг
Фамилия врача, выдавшего справку
Идентификатор врача
Приступить к работе (число и месяц)
Должность, фамилия и идентификатор врача
(идентификатор лечебной организации)

СПРАВКА о временной нетрудоспособности при заболеваниях вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, злоупотреблением алкоголя или наркотической интоксикацией №______________
Выдана
Индивидуальный идентификационный номер
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Дата рождения
Пол
Место работы
Наименование предприятия, организации, хозяйства
Диагноз
Заключительный диагноз
Вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на производстве или в быту)
Режим
направлен на МСЭ (ВТЭ), дата и время
Находился в стационаре с дд/мм/гг по дд/мм/гг
Идентификатор врача
Освидетельствован МСЭ (ВТЭ), дата и время
Заключение МСЭ (ВТЭ)
Перевести временно на другую работу с ___________ по _________
(Идентификатор МСЭ (ВТЭ)
Идентификатор главного врача
Идентификатор председателя


Медицинская документация форма № 095/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Медицинская документация форма № 095/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907


Контрольный талон к справке
№________
Дата выдачи
Индивидуальный идентификационный номер
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Наименование учебного заведения, детской дошкольной организации
Диагноз заболевания
Освобожден с ___________ по _________
Освобождение продлено: с ___________ по _________
Фамилия, идентификатор врача, выдающего справку

Справка
№__________
о временной нетрудоспособности студента, учащегося колледжа, профессионально-технического училища, о болезни, карантине и прочих причинах отсутствия ребенка, посещающего школу, детскую дошкольную организацию (нужное подчеркнуть)
Дата выдачи
Студенту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольную организацию (нужное подчеркнуть)
Название учебного заведения, дошкольной организации
Индивидуальный идентификационный номер
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Дата рождения (год, месяц, для детей до 1 года-день)
Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия)
Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими)
нужное подчеркнуть, вписать
освобожден от занятий, посещений детской дошкольной организации с дд/мм/гг по дд/мм/гг
Идентификатор медицинской организации
Идентификатор врача поликлиники


Медицинская документация форма № 095-2/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Медицинская документация форма № 095-2/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Контрольный талон к справке
№________
Дата выдачи
Индивидуальный идентификационный номер
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Дата рождения
Место службы, работы
Диагноз заболевания (прочие причины освобождения)
Освобожден) с дд/мм/гг по дд/мм/гг
Освобождение продлено: с дд/мм/гг по дд/мм/гг
Фамилия, идентификатор врача, выдающего справку
Примечание:
Контрольные талоны служат для учета выданных справок.

Справка №______
о временной нетрудоспособности
Причины освобождения: 1. проведение инвазивных методов обследования, 2. ортопедическое протезирование в стационарных условиях, 3. долечивание в санаторно-курортных организациях, 4. усыновление (удочерение) новорожденного ребенка (детей), 5. по уходу за больным родственником, 6. карантин, 7. наличие признаков нетрудоспособности до конца смены (выдается медицинскими работниками медицинских пунктов предприятий и организаций) (нужное подчеркнуть)
Дата выдачи
Индивидуальный идентификационный номер
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Дата рождения
Адрес проживания
Место службы, работы
Профессия, должность
Диагноз заболевания (прочие причины освобождения))
Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими)
(подчеркнуть, вписать)
Освобождение от работы

с какого числа

по какое число (включительно)

должность и фамилия врача

подпись врача

подпись председателя ВКК


Приступить к работе с дд/мм/гг
Идентификатор медицинской организации

Медицинская документация форма № 100/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      №________ Заключение судебно-психиатрической экспертизы

  20_____ год "____"________

      Лицо, подлежащее судебно-психиатрической экспертизе _______________________
________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Дата рождения ___________________________________________________________
обвиняемого по статье ____________________________________________________
________________________________________________________________________
или являющегося свидетелем, потерпевшим, истцом, ответчиком; лицом, в отношении
которого решается вопрос о дееспособности (нужное подчеркнуть)
________________________________________________________________________
Экспертиза первичная, повторная, дополнительная; в двух последних случая
указывается когда, кем проводились экспертизы, заключение экспертов)
________________________________________________________________________
Вопросы, поставленные перед экспертами:
1._______________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________
Судебно-психиатрическое освидетельствование произвела судебно-психиатрическая
комиссия в составе):

      Председателя _____________________________________________________________

      Членов комиссии __________________________________________________________
_________________________________________________________________________

      Врача-докладчика _________________________________________________________

      Об уголовной ответственности за отказ или дачу заведомо ложного заключения

      по статье 352 Уголовного кодекса Республики Казахстан эксперты предупреждены.

      Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы

      "Заключения" излагаются на следующих (листах).

Медицинская документация форма № 101/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      №_________ Заключение психиатрического освидетельствования осужденного

      ___________________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________

      на испытуемого _____________________________________________

      Дата рождения: ______________________ осужденного по статье

      __________________________________________________________________________

      __________________________________________________________________________

      на срок ___________________________________________________________________

      Срок наказания исчисляется с __________________ _____________________________

      Психиатрическое освидетельствование осужденного произвела судебно-

      психиатрическая комиссия в амбулаторных, стационарных (нужное подчеркнуть) условиях в составе:

      Председателя _________________________________________________ ____________

      Членов комиссии __________________________________________________________

      __________________________________________________________________________

      __________________________________________________________________________

      Врача-докладчика __________________________________________________________

      на основании постановления _________________________________________________

      ____________________________________________ от 20____ года ______________________

      Права и обязанности эксперта, предусмотренные от _____________________________

      УК _______________________________________________________________________

      об ответственности за отказ или дачу заведомо ложного заключения по статье.

      _____________ УК ______________________ эксперты предупреждены.

      Остальные разделы "Заключения" излагаются на следующих________ листах.

      Сведения о прошлой жизни (включая период совершения правонарушения),

      развитие заболевания, если таковое имеется: описание физического,

      неврологического, психического состояния и данные лабораторных исследований;

      заключительная часть, в которой указывается и обосновывается диагноз

      и экспертное заключение)

Медицинская документация форма № 103-12/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Медицинское свидетельство о рождении № __
(выдается для предоставления в регистрирующие органы) Дата выдачи "......" ...................... 20_____ г.

      1. ИИН

      2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) матери

      (в соответствии с документами, удостоверяющими личность)

      3. Адрес (место постоянного жительства матери)

      4. Дата рождения матери

      5. Национальность матери

      6. Семейное положение матери

      7. Образование матери

      8. Дата и время родов

      9. Место родов

      10. Пол ребенка

      10-1. Ребенок родился: при одноплодных родах

      - 1, первым из двойни - 2, вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах - 4

      10-2. Ребенок родился: доношенный - 1, недоношенный - 2, переношенный - 3

      10-3. Масса ребенка при рождении и рост (см).

      10-4. Который по счету родившийся ребенок у матери (очередность живорождений)

      11. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) врача,

      (среднего медицинского работника)

      Идентификатор медицинской Идентификатор медицинского
организации или физического лица, работника ______________________________________
занимающегося частной медицинской практикой

      К сведению родителей

      В соответствии со ст. 189 Кодекса РК "О браке (супружестве) и семье" регистрация

      ребенка в регистрирующих органах обязательна. Заявление о рождении ребенка

      должно быть сделано не позднее двух месяцев со дня рождения ребенка.

      ________________________________________________________________________________

Медицинская документация форма № 104/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

            №_________ Заключение психиатрического освидетельствования лица,
                        находящегося на принудительном лечении

  20__ года "____" ________

      ________________________________________________________________________________
                  фамилия, имя, отчество (при его наличии)

      _______________________________________________________________________________

      Дата рождения _________________

      Индивидуальный идентификационный номер __________________________________

      20_____ года "____" _____________________ согласно определению суда

      __________________________________________________________________________

      _______________________________________________ обвинявшегося по статье

      _______ года "____" ______________________________ находящегося на принудительном лечении в данном учреждении

      Психиатрическое освидетельствование произвела врачебная комиссия в составе:

      Председателя ______________________________________________________________

      членов комиссии ___________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      остальные разделы "Заключения" излагаются на следующих листах

Медицинская документация форма № 105/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Журнал регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы

      начат 20__ года "___"_____________ 20___года "____"_____________ окончен

№ п/п

Дата поступления

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Индивидуальный идентификационный номер

Пол

Дата рождения (год, месяц, число)

Кем, когда, на каком языке вынесено постановление о производстве экспертизы

Характеристика лица, подлежащего судебно-психиатрической экспертизе (подследственный, осужденный по гражданским делам)

Статья УК РК (ГК РК)

По данному делу экспертиза первичная, повторная, дополни
тельная

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10












Дата комиссии

Ф.И.О. (при его наличии) (при его наличии) СПЭК: Председатель, члены, докладчик

№ акта

Диагноз

Заключение (на каком языке)

Рекомендованные медицинские меры

Куда направлено лицо, подлежащее судебно-психиатрической экспертизе

Дата выписки из стационара

Общий срок проведения экспертизы (АСПЭК, ССПЭК)

11

12

13

14

15

16

17

18

19











Медицинская документация форма № 106/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Карта учета дефектов оказания медицинских услуг (дому)

1. Регистрационный номер карты

РНК














      2. Карта:

– первичная

– вторичная

      3. Фамилия_____________________ имя__________________________________

      отчество (при его наличии) _____________________________________________

      4. ИИН______________________________________________________________

      5. Национальность ____________________________________________________

      6. Дата рождения /_______/________/____________/

                        (дд/мм/гггг)

      7. Возраст __________________________

                        (полных лет)

      8. Место жительства ___________________________________________________

      _____________________________________________________________________

            (страна, область, административный район) (населенный пункт, улица, дом, кв.)

      9. Медицинская организация, на уровне которой допущены дефекты оказания медицинских услуг)

      _________________________________________________________________________

      _________________________________________________________________________

      10. Диагноз направившей организации

      Код МКБ-10



      11. Диагноз заключительный

      Код МКБ-10

a) основной:


b) сопутствующий:


c) осложнения:


Экспертная оценка качества медицинской помощи

      I. ДОМУ на амбулаторно-поликлиническом уровне (нужное подчеркнуть):

      0 – неизвестно;

      1 – не наблюдался;

      2 – дефектов не выявлено;

      3 – отсутствие динамического наблюдения;

      4 – недостатки обследования:

      4.1 – не обследован,

      4.2 – неполное лабораторно - инструментальное обследование,

      4.3 – недостатки консультативной помощи профильных специалистов;

      5 – описания жалоб и анамнезов:

      5.1 – полные,

      5.2 – неполные,

      5.3 – не соответствуют диагнозу,

      5.4 – анамнез не указан,

      5.5 – анамнез не раскрыт полностью;

      6 – недооценка тяжести состояния пациента ;

      7 – недоучет или переоценка результатов лабораторно-инструментального обследования;

      8 – неадекватная терапия:

      8.1 – лечение не проведено,

      8.2 – проведено не в полном объеме,

      8.3 – назначения без показаний;

      9 – отсутствие госпитализации:

      9.1 – рекомендовано,

      9.2 – не рекомендовано;

      10 – запоздалая госпитализация;

      11 – качество и регулярность диспансеризации больных с хроническими формами заболеваний:

      11.1 – стандарты соблюдаются,

      11.2 – стандарты не соблюдаются,

      11.3 – диспансеризация не проводилась;

      12 – результаты лечения:

      12.1 – летальный исход предотвратимый,

      12.2 – исход "ухудшение" (экспертная оценка),

      12.3 – исход "без перемен" (экспертная оценка),

      12.4 – госпитализация в стационар вследствие неэффективности лечения на амбулаторно-поликлиническом уровне;

      13 – наличие рекомендаций:

      13.1 – отсутствуют,

      13.2 – неполные,

      13.3 – полные.

ДОМУ на уровне стационара (нужное подчеркнуть):

      0 – нарушение транспортировки до госпитализации в стационар;

      1 – дефектов не выявлено;

      2 – дефекты госпитализации:

      2.1 – необоснованный отказ в госпитализации,

      2.2 – жалобы на качество оказанных медицинских услуг,

      2.3 – привлечение медикаментов и денежных средств пациента при оказании медицинской помощи, входящей в ГОБМП,

      2.4 –случаи летальных исходов предотвратимые,

      2.5 – случаи осложнений, возникающих в результате лечения,

      2.6 – случаи с исходом заболевания "ухудшение" (экспертная оценка),

      2.7 – случаи с исходом заболевания "без перемен" (экспертная оценка),

      2.8 – случаи расхождения направительного и клинического диагнозов,

      2.9 – случаи расхождения клинического и морфологического диагнозов;

      3 – досрочная выписка из стационара при предыдущих госпитализациях;

      4 – описания жалоб и анамнезов:

      4.1 – неполные,

      4.2 – не соответствуют диагнозу,

      4.3 – анамнез не указан,

      4.4 – анамнез не раскрыт полностью;

      5 – недостатки диагностики:

      5.1 – неполная,

      5.2 – несвоевременная,

      5.3 – недооценка тяжести состояния,

      5.4 – отсутствие динамического наблюдения;

      6 – ошибка в диагнозе:

      6.1 – диагноз полный (указаны все диагнозы: основной, сопутствующий, осложнения),

      6.2 – диагноз не полный,

      6.3 – диагноз не установлен;

      7 – кратковременное пребывание пациента в стационаре (менее 3 суток);

      8 – недостатки обследования:

      8.1 – недоучет анамнестических и клинических данных,

      8.2 – недоучет или переоценка результатов лабораторно-инструментального обследования,

      8.3 - недостаточность консультативной помощи высококвалифицированных специалистов,

      8.4 - недоучет или переоценка заключений консультантов,

      8.5 - назначение обследований без показаний,

      8.6 - консилиум врачей (по показаниям):

      8.6.1 - проведен в полном объеме и своевременно,

      8.6.2 – не проведен;

      9 – неадекватная терапия:

      9.1 - проведено не в полном объеме,

      9.2 - назначения без показаний;

      10 - оказание помощи без участия профильных специалистов (по показаниям);

      11 - недостатки в проведении оперативного вмешательства:

      11.1 - запоздалое оперативное вмешательство,

      11.2 - неадекватный объем и метод оперативного вмешательства,

      11.3 - технические дефекты при операции,

      11.4 - операции без должных показаний,

      11.5 - неадекватная анестезия,

      11.6 - отсутствие профилактики возможных осложнений,

      11.7 - отсутствие трансфузионных средств;

      12 - описания жалоб и анамнезов:

      12.1 – полные,

      12.2 – неполные,

      12.3 - не соответствуют диагнозу,

      12.4 - анамнез не указан,

      12.5 - анамнез не раскрыт полностью;

      13 - результаты лечения:

      13.1 - летальный исход (предотвратимый),

      13.2 - исход "ухудшение" (экспертная оценка),

      13.3 - исход "без перемен (экспертная оценка);

      14 - наличие рекомендаций:

      14.1 – отсутствуют,

      14.2 – неполные,

      14.3 – полные.

Результаты патологоанатомических исследований и/или судебно-медицинских экспертиз

1. Результаты патологоанатомического вскрытия или судебно-медицинской
экспертизы

Исследование операционного и биопсийного материала)

Патолого-анатомический или судебно- медицинский диагноз/код по МКБ-10

совпадение клинического и патолого-анатомического судебно-медицинского диагнозов

Расхождение клинического и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагнозов

Ятрогения

I категория

II категория

III категория

I категория

II категория

III категория

Клинический диагноз

Гистологическое заключение

а. основной/(код)










в. сопутствующий/(код)










с. осложнения/(код)










Нарушения со стороны пациента (нужное подчеркнуть):

      0 - нет замечаний;

      1 - нерегулярное наблюдение врача;

      2 - выполнение рекомендаций врача:

      2.1 - регулярное выполнение рекомендаций врачей,

      2.2 - нерегулярное выполнение рекомендаций врачей,

      2.3 - невыполнение рекомендаций;

      3 - криминальное вмешательство;

      4 - отказ от предложенного амбулаторного лечения;

      5 - отказ от госпитализации;

      6 - задержка с обращением за медицинской помощью;

      7 - самовольный уход из стационара.

Факторы, которые могли бы предотвратить ДОМУ (нужное подчеркнуть):

      1 - своевременная госпитализация пациента;

      2 - социальное благополучие;

      3 - более ранняя диагностика патологического состояния;

      4 - дополнительные методы исследования (УЗИ, рентгенодиагностика и др. исследования);

      5 - правильная трактовка данных клинических и лабораторных исследований, заключений консультантов;

      6 - своевременное адекватное лечение, в т.ч. оперативное;

      7 - квалификация специалистов.

Дополнительные сведения (нужное подчеркнуть):

      0 - данных нет;

      1 - ятрогенные причины:

      1.1 – нет, 1.2 – есть _____________________________

Предотвратимость смерти (нужное подчеркнуть):

      1 – предотвратима;

      2 – условно предотвратима;

      3 – непредотвратима.

      Дата заполнения карты "__" __________ 20 __ ж. (г.)

      Ф.И.О. (при его наличии) (при его наличии) оператора _____________________

      Дата ввода карты "___" _________ 20 ___ ж. (г.)

      Примечание: расшифровка аббревиатур

      Код МКБ - 10 – код по Международной классификации болезней X пересмотра

      ГОБМП – гарантированный объем бесплатной медицинской помощи

      УЗИ – ультразвуковое исследование

Медицинская документация форма № 106/у-12 утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

                  Медицинское свидетельство о смерти № __________ Дата выдачи "____" _____________ 20 ___ г. (предварительное, окончательное, взамен предварительного, окончательного № ___________)

      1. Фамилия, имя, отчество умершего (при его наличии) __________________________

      ________________________________________________________________________________

      (в соответствии с документами, удостоверяющими личность)

      2. Индивидуальный идентификационный номер _______________________________

      3. Пол: мужской - 1, женский – 2 (подчеркнуть)

      4. Дата рождения ______________ число ________ месяц ___________ год

      5. Дата смерти ______________ число ________ месяц ___________ год

      1 для детей, умерших в возрасте до 1 года: доношенный, недоношенный

      масса (вес) при рождении: грамм, рост см, число месяцев и дней жизни, по счету

      ребенок у матери, возраст матери

      критерии живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, произвольное

      сокращение мускулатуры)

      6. Место последнего жительства умершего

      7. Место смерти

      8 Смерть последовала: (в стационаре, дома, в другом месте, в случае смерти от травм,

      отравлений и других воздействий внешних причин: на месте происшествия, при

      транспортировке)

      9. Национальность

      10. Семейное положение

      11. Образование

      12. Место работы и должность

      13. Причина смерти

      14. В случае смерти от несчастного случая, отравления или травмы:

      а) дата травмы (отравления)

      б) при несчастных случаях вне производства вид травмы

      в) место и обстоятельства, при которых произошла травма, отравление (указать подробно)

9. Причина смерти

Код МКБ-10

Дата (болезни)

начало

окончание

1) а) болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти

















б) патологические состояния, приведшие к возникновению непосредственной причины)









 в) основная причина смерти указывается последней









 г) внешние причины при травмах и отравлениях









      2) Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней _______________________________















      В случае смерти женщины:

      10. Дата последней беременности

      11. Исход последней беременности

      12. Наименование медицинской организации, выдавшей свидетельство

      13. Фамилия, имя, отчество, должность медицинского работника, выдавшего свидетельство

      14. Фамилия, имя, отчество, лица, получившего свидетельство

      15. Причина смерти установлена: Ф.И.О. (при его наличии), идентификатор

17. Причина смерти

Код МКБ-10

Дата (болезни)

начало

окончание


1) а) болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти









б) патологические состояния, приведшие к возникновению непосредственной причины









 в) основная причина смерти указывается последней


















 г) внешние причины при травмах и отравлениях









      2) Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней

      18. В случае смерти женщины:

      18.1 умерла беременной (независимо от продолжительности и локализации беременности);

      18.2 в процессе родов (аборта)

      18.3 в течение 42 дней после родов (аборта)

      18.4 в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов

      19. Дополнительные сведения:

      20. Наименование организации здравоохранения, выдавшей свидетельство, его адрес

      21. Фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор,должность медицинского работника, выдавшего свидетельство

      Идентификатор медицинской организации

      Идентификатор медицинского работника, выдавшего свидетельство или физического лица, занимающегося частной медицинской практикой

      Примечание:

      Медицинское свидетельство о смерти формировать и распечатывать только

      из информационной системы. Для детей, умерших в возрасте до 1 года, заполняется

      в отношении матери

Медицинская документация форма № 106-2/у-12 утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Медицинское свидетельство о перинатальной смерти
№ __________
(окончательное, предварительное, взамен предварительного № _________)
Дата выдачи

1 - мертворожденный

2 -

  умер на 1-й неделе жизни

 


Место для шифра

1



2



3



 4



 5



6



 7



8



9



10



11



12.1



12.2



13



14



15



 16



17



18



19



20



21



 22



 23



24



25



 26



 27



28



 29



 30



31



32



 33



1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) умершего (мертворожденного)
2. Пол: муж. - 1 жен. - 2 не определен – 3 (подчеркнуть)
3. Дата рождения (мертворождения):
______мин, ____ час, _____ число, ____ месяц, ________ год
4. Дата смерти:
 ______мин, ____ час, _____ число, ____ месяц, ________ год
5. Место смерти (мертворождения):
а) ______________ Республика, _____________ область/ ГРЗ ____________ район/ГОЗ/район в ГРЗ _____________
__________________ округ/поселковый акимат /район в ГОЗ/акимат города районного значения ________________ Населенный пункт __________ (город -1, село – 2) __________________ ул., дом ______ , кв. № ______
б) смерть (мертворождение) произошла: 1 - в стационаре - 1 (вписать)________________________,
2 –дома - 2, 3 - в другом месте - 3 (вписать): ___________________________________
6. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) матери _____________________________________________________________________
7. Дата рождения матери: _____ число, __________________ месяц, ________ год
8. Национальность ______________________________________________
9. Семейное положение: никогда не состояла в браке - 1, состоит в браке - 2, вдова - 3, разведена - 4, неизвестно – 5
Для состоящих в браке: число, месяц, год заключения брака ______________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) мужа
___________________________________________________________________________
(сведения заполнены на основании записей в свидетельстве о браке, со слов матери – нужное подчеркнуть)
10. Место постоянного жительства матери умершего ребенка (мертворожденного): ___________________Республика
_____________________ область/ ГРЗ
_____________________ район/ ГОЗ/район в ГРЗ.
_____________________ округ/поселковый акимат /район в ГОЗ/акимат города районного значения _______________ населенный пункт ______________ улица, домі ______ , кв.№ ______
11. Образование матери: не имеет - 1, начальное - 2, основное среднее - 3, общее среднее – 4, среднее специальное - 5, незаконченное высшее – 6, высшее – 7, неизвестно – 8.
12.1. Место работы матери (если не работает, указать на чьем иждивении находится) ___________
_________________________________________________________
12.2. Должность или выполняемая работа _____________________________
13. Какая по счету беременность______________
14 Какие по счету роды _________________________
15. Предшествующие беременности закончились:
рождением живого ребенка _______1,
мертворождением ________2, самопроизвольным выкидышем _________3, искусственным абортом ________ 4 (указать сколько)
16. Дата последней менструации ___________________________
Продолжительность настоящей беременности ____________ недель
17. Роды приняли: врач - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3, др. лицо - 4 (подчеркнуть)
18. Срок беременности при первой явке к врачу-акушеру (акушерке) 12 нед. и ранее - 1, 13-21 нед. - 2, 22-27 нед. - 3, 28 нед. и позже - 4, не обращалась совсем - 5.
19. Где состояла на учете: ФАП, ФП, ВА, СУБ, ЦРБ, СВА, ЖК, консультация "Брак и семья", гор. род. дом, обл. род. дом, ПЦ, частная клиника.
20. Заболевания и осложнения до наступления настоящей беременности: не было - 1, были – 2
(указать какие: основное заболевание указать первым)
_____________________________________________________________________________
21. Заболевания и осложнения в течение настоящей беременности: не было - 1, были - 2
(указать какие: основное заболевание указать первым)
_____________________________________________________________________________
22. Осложнение родов: не было - 1, были - 2
(указать какие: основное осложнение указать первым)
_______________________________________________
23. Операции и оперативные пособия, предпринятые с целью родоразрешения: не было - 1, были – 2 (указать какие) ________________________________
_______________________________________________
24. Ребенок (плод) родился: при одноплодных
родах - 1, первым из двойни - 2, вторым из двойни - 3,
др. многоплодных родах – 4.
25. Масса ребенка (плода) при рождении_________________________________гр.
26. Рост ребенка (плода) ______________________ см.
27. Ребенок (плод) родился: доношенным - 1, недоношенным - 2, переношенным – 3.
27-1. Критерии живорождения: дыхание - 1,
сердцебиение - 2, пульсация пуповины - 3, произвольное сокращение мускулатуры – 4.
28. Ребенок (плод) родился: мертвым - 1, мацерированным - 2, в асфиксии – 3.
29. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала
родовой деятельности - 1, во время родов - 2, после родов - 3, неизвестно – 4.
30. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания - 1, несчастного случая - 2, убийства - 3, род смерти не установлен – 4.
31 Причина перинатальной смерти: 

а) основное заболевание или состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти (указывается одно заболевание)
_________________________________________________









б) другие заболевания или состояния у ребенка (плода)
_______________________________________________








в) первоначальная заболевание или состояние матери (состояние последа), обусловившее причину смерти ребенка (плода)
______________________________________________








г) другие заболевания или состояния матери (состояние последа), способствующие смерти ребенка (плода)
____________________________ _________________








д) другие сопутствовавшие состояния _________________








32. Причина смерти (мертворождения) установлена:
а) врачом, удостоверившим смерть - 1, врачом,
принимавшим роды - 2, врачом-педиатром, лечившим ребенка - 3, патологоанатомом - 4, судебно-медицинским экспертом - 5, акушеркой - 6, фельдшером – 7.
б) на основании: осмотра трупа - 1, записей в медицинской документации - 2, предшествовавшего наблюдения - 3, вскрытия – 4.
33. а) Свидетельство выдано, наименование медицинской организации:
_________________________________________________________________________
б) Фамилия, имя, отчество, должность и подпись медицинского работника, выдавшего свидетельство
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

печать
_____________
подпись

Руководитель медицинской организации
_____________________
фамилия

34. Удостоверение/паспорт матери № _______________
35. Подпись матери ________________ дата _______________
Заполняется в регистрирующем органе
36. Свидетельство проверено в регистрирующих органах врачом, ответственным за правильность заполнения.

_____ г. "__" ________

/подпись_________


      --------------------------------------------------Линия отреза-----------------------------------

Корешок медицинского свидетельства о перинатальной смерти к форме №106-2/у-12
            окончательное, предварительное, взамен предварительного №______)                         Дата выдачи 20____ г. "____" "_____________"

      Наименование медицинской организации

      __________________________________________________________________________

      __________________________________________________________________________

      Мертворожденный - 1, умер на 1-й неделе жизни - 2 (подчеркнуть)

      1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) матери

      __________________________________________________________________________

      __________________________________________________________________________

      2. Дата рождения матери: _____число, ___________ месяц, ________ год

      3. Национальность матери _______________________________________________________________________________

      4. Семейное положение: никогда не состояла в браке - 1, состоит в браке - 2, вдова - 3, разведена - 4, неизвестно – 5.

      5. Ф.И.О. (при его наличии) (при его наличии) мужа

      _________________________________________________________________________

      6. Место постоянного жительства матери умершего ребенка (мертворожденного):

      ______________________ / Республика _________________ Область/ ГРЗ _________________

      Район/ ГОЗ/Район в ГРЗ __________________________________

      Округ/Поселковый акимат /Район в ГОЗ/Акимат города районного значения ______________________

      Населенный пункт ___________ (город -1, село – 2) ______________________ ул., дом № ______ , кв. № ______

      7. Место работы матери (если не работает, указать на чьем иждивении находится)

      __________________________________________________________________________

      Должность или выполняемая работа __________________________________________

      8. Образование матери: не имеет - 1, начальное - 2, основное среднее - 3,

      общее среднее – 4, среднее специальное - 5, незаконченное высшее – 6,

      высшее – 7, неизвестно – 8.

      9. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) умершего ребенка (при его наличии)

      ____________________________________________________________________

      ____________________________________________________________________

      10. Пол: мужской - 1, женский - 2, не определен – 3.

      11. Дата рождения (мертворождения): __________ мин, _______ час, ______ число, ____ месяц, _______ год

      13. Место смерти (мертворождения):

      а) ___________________ / Республика _____________________ Область/ ГРЗ _________________

      Район/ ГОЗ/Район в ГРЗ __________________________________ Округ/Поселковый акимат /Район в ГОЗ/Акимат города районного значения ______________________

      Населенный пункт ___________ (город -1, село – 2) ______________________ ул., дом № ______ , кв. № ______

      б) смерть (мертворождение) произошла: 1 – в стационаре __________________2 -дома__________________, 3 - в другом месте _______________ (вписать)

      14. Который по счету родившийся ребенок у матери (очередность живорождений) _______________________

      15. Какие по счету роды __________, беременность ____________

      16. Продолжительность настоящей беременности________ полных недель.

      17. Из предшествующих беременностей: число закончившихся живорождением – 1,

      мертворождением - 2 , самопроизвольным выкидышем – 3, медицинским абортом - 4,

      в том числе по мед. показаниям - 5

      18. Последняя из предшествующих беременностей закончилась:

      рождением живого ребенка - 1, мертворождением - 2, самопроизвольным выкидышем

      - 3, медицинским абортом - 5, в том числе по мед. показаниям – 6.

      19. Число посещений врача (фельдшера, акушерки)

      ____________________________________________________________________

      20. Роды принял: врач - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3, др. лицо – 4.

      21. Осложнения родов:

гипертермия во время родов

01

предлежание плаценты

02

преждевременная отслойка плаценты

03

неудачная попытка стимуляции родов

04

стремительные роды

05

затруднительные роды вследствие неправильного положения или пред лежания плода

06

гипертензия, вызванная беременностью

07

кровотечение во время родов

08

роды и родоразрешение, осложнившиеся стрессом плода (дистресс)

09

роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины

10

другие (указать)

11

не было

00

      22. Операции и оперативные пособия, предпринятые с целью родоразрешения: не было - 1, были - 2 (указать какие)

      ______________________________________________________________________________________________

      23. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1, первым из двойни - 2, вторым из двойни - 3, других многоплодных родах – 4.

      24. Ребенок (плод) родился: доношенным - 1, недоношенным - 2, переношенным – 3.

      25. Ребенок (плод) родился: мертвым - 1, мацерированным - 2, в асфиксии – 3.

      26. Масса ребенка (плода) при рождении _________________ г

      27. Рост ребенка (плода) ______________________ см.

      28. Критерии живорождения: дыхание - 1, сердцебиение - 2, пульсация пуповины - 3, произвольное сокращение мускулатуры – 4.

      29. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой деятельности - 1, во время родов - 2, после родов - 3, неизвестно – 4.

      30. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания - 1, несчастного случая - 2, убийства - 3, род смерти не установлен – 4.

      31. Оценка по шкале Апгар: через 1 мин __________балл/баллов, через 5 мин _________баллов

32. Медицинские факторы риска настоящей беременности

Анемия

01

Болезни системы кровообращения

02

Болезни органов дыхания

03

Инфекционные и паразитарные болезни матери

04

Гипертензия кардиоваскулярная

05

Гипертензия почечная

06

Вызванная беременностью гипертензия

07

Сахарный диабет

08

Болезни почек

09

Гидрамнион (многоводие)

10

Олигогидрамнион

11

Эклампсия

12

Кровотечение в ранние сроки беременности

13

Инфекция мочеполовых путей

14

Недостаточность питания при беременности

15

Генитальный герпес

16

Недостаточность плаценты 

17

Rh-сенсибилизация 

18

Крупный плод

19

Гипотрофия плода 

20

Другие (указать)

21

Не было

00

33. Прочие факторы риска во время беременности:

Курение

01

Употребление алкоголя 

02

34. Осложнения родов:

Гипертермия во время родов  

01

Предлежание плаценты 

02

Преждевременная отслойка плаценты 

03

Стремительные роды               

04

Затруднительные роды вследствие неправильного положения или предлежания плода

05

Кровотечение во время родов 

06

Роды и родоразрешение, осложнившиеся стрессом плода (дистресс)

07

Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины

08

Другие (указать)

09

Не было 

00


35. Акушерские процедуры

Амниоцентез

01

Мониторинг плода 

02

Стимуляция плода 

03

Ультрасонография 

04

Другие (указать)

05

Не производили 

00


36. Осложнения периода новорожденности:

Анемия

01

Фатальный алкогольный синдром 

02

Синдром мекониевой пробки     

03

Легочная вентиляция до 30 мин

04

Легочная вентиляция свыше 30 мин.

05

Другие (указать)

06

Нет осложнений 

00

37. Врожденные аномалии (пороки развития, деформации и хромосомные нарушения)

Анэнцефалия 

01

Спинно-мозговая грыжа 

02

Энцефалоцеле

03

Гидроцефалия

04

Расщелина неба 

05

Тотальная расщелина губы      

06

Атрезия пищевода                     

07

Атрезия ануса

08

Эписпадия 

09

Редукционные пороки конечностей 

10

Омфалоцеле

11

Синдром Дауна

12

Другие (указать)

13

Не было 

00

38Социальные факторы
Мать взята под наблюдение:

В первой половине беременности 

01

Во второй половине беременности 

02

Причины:

- оплата за мед. услуги

02.1

- отсутствие работы

02.2

- отсутствие прописки

02.3

- по незнанию

02.4

- по другим причинам

02.5

Не наблюдалась у врача 

03

39. Методы родоразрешения:

Естественный путь родоразрешения

01

Оперативное (кесарево сечение, вакуум-экстракция, наложение акушерских щипцов) 

02


      40. Причина перинатальной смерти:

а) основное заболевание или состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти (указывается одно заболевание)
_______________________________________________

Код МКБ-10

Дата (болезни) начало/окончание



 б) другие заболевания или состояния у ребенка (плода)
_________________________________________________
_________________________________________________



в) первоначальное заболевание или состояние матери (состояние последа), обусловившее причину смерти ребенка (плода)
_________________________________________________
_________________________________________________



г) другие заболевания или состояния матери (состояние последа), способствующие смерти ребенка (плода)
________________________________________________



      Фамилия, имя, отчество (при его наличии) врача (среднего медицинского работника),

      выдавшего свидетельство о смерти: __________________________________________

      Запись акта о рождении: 20 ___ жылғы/года ______ _________№ _______

      Запись акта о смерти: 20 ___ жылғы/года _________№ _______

      Наименование регистрирующего органа

      _________________________________________________________________________

      ______________________________

      Идентификатор сотрудника регистрирующего органа ___________________________

Медицинская документация форма № 107/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан

Реабилитационная карта №

      Раздел 1

      Общая часть

      1. ИИН

      2. Фамилия Имя Отчество (при его наличии)

      3. Дата рождения

      4. Пол

мужской

женский

      5. Возраст

      6. Национальность

      7. Житель

города

села

      8. Адрес проживания

      9. Место работы/учебы/детского учреждения

      Должность Образование

      10. Наименование страховой компании, № страхового полиса

      11. Группа инвалидности

      12. Тип возмещения

      13. Социальный статус

      14. Пациент направлен

      15. Тип госпитализации Код госпитализации

      Запись врача приемного покоя

      Информация о текущей госпитализации:

      16. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания

      17. Диагноз направившей организации (указать реабилитационный потенциал

      согласно шкале реабилитационного маршрута)

      Информацию о состоянии здоровья разрешено сообщать следующим лицам:

Ф.И.О. (при его наличии) родственника

Кем приходится

Телефон




      Первичный осмотр врача

      1. Дата и время осмотра

      2. Анамнез болезни

      3. Анамнез жизни

      4. Жалобы

      5. Аллергоанамнез ( включая непереносимость препаратов)

      6. Перенесенные инфекции название заболевания дата заболевания

      Туберкулез

да

нет Кож-Вен.

да

нет Гепатит

да

нет др. Вирусный гепатит

да

нет Корь, краснуха

да

нет Ветряная оспа

да

нет эпидемический паротит

да

нет За последние 35 дней в контакте с инфекционными больными не был

      7. Признаки особо опасных инфекций и ОРВИ

да

нет

      Если да, пациент помещен в изолятор

да

нет

      8. Вид транспортировки

      Осмотр проведен: Ф.И:О. ID

      Данные объективного статуса

      1. Дата и время осмотра

      2. Объективный статус (вкладной лист 1)

      3. Данные лабораторно-инструментальных исследований при поступлении Выставление предварительного диагноза (приемный покой)

      4. Предварительный диагноз

      5. Диагноз при поступлении

      6. Указать оценку двигательной активности международных шкал.

      7. Определение шкалы реабилитационной маршрутизации.

      8. Сортировка пациента (Приемный покой)

Краткий осмотр пациента

      1. Оценка приоритета (вместо триаж-системы)

      2. Оценить состояние пациента, согласно Критериям обоснованности госпитализации:

Установление инфекционной патологии
или высокого инфекционного риска

Сыпь на кожных покровах


нет

да

Повышение температуры тела


нет

да

Отделяемое из носа


нет

да

Кашель


нет

да

Боль в горле


нет

да

Рвота


нет

да

Жидкий стул


нет

да

Метеоризм


нет

да

Уретральный катетер


нет

да

Зондовое питание


нет

да

Калостома


нет

да

Пролежни


нет

да

Трахеостома


нет

да

Наличие дисфагии


нет

да

Наличие
за последние 6 месяцев
(вписать в строку)

Судороги


нет

да

Травмы


нет

да

Операции


нет

да

Др:


нет

да

Принимает противосудорожные препараты


нет

да

Особенности поведения, слабый зрительный контакт, стереотипии


нет

да

Аллергологический анамнез (если да, написать на что, побочное действие)


нет

да


      3. Обосновать необходимость госпитализации, либо отказа, либо направление в другой стационар

      4. Провести первичную оценку реабилитационного прогноза и потенциала, согласно шкале "Центильного коридора".

      Госпитализация:

показана

противопоказана Ф.И.О. (при его наличии) и ID врача приемного покоя Ф.И.О. (при его наличии) ID

      Первичный сестринский осмотр пациента (заполняется в профильном отделении в течение 24 часов после поступления)

      1. Общие данные (вид поступления, язык общения, организованность)

      2. Инструктаж пациента (наличие собственных медикаментов, режим сна, экономическая оценка, режим питания)

      3. Осмотр пациента (функциональный скрининг, оценка кожи по шкале Нортон, оценка риска падения по шкале Морзе (на усмотрение медперсонала))

      4. Опрос пациента (насилие в семье, оценка необходимости обучения пациента/семьи, культурные разнообразия)

      Первичный сестринский осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии) ID

      Раздел 2

      Первичный осмотр лечащего врача

      1. Дата и время осмотра, отделение, № палаты, койка

      2. Жалобы

      3. Объективный статус пациента (Вкладной лист 1)

      4. Анамнез заболевания

      5. Анамнез жизни

      6. Наследственность

      7. Прием медикаментов на момент госпитализации наименование, когда и причины приема.

      8. Обоснование предварительного диагноза

      9. План медицинской реабилитации

      10 .Ф.И.О. (при его наличии) и идентификатор лечащего врача

  Вкладной лист 1 к
реабилитационной карте

Объективный статус пациента

      1. Дата и время осмотра

      2. Рост (при поступлении и необходимости от профиля МО),

      3. вес (при поступлении и необходимости от профиля МО),

      4. ЧСС,

      5. ЧДД,

      6. АД,

      7. температура,

      8. количество выпитой жидкости,

      9. наличие/отсутствие стула и мочеотделения и т.д.

      10. Лист командной оценки,

      11. Шкала оценки реабилитационного потенциала:

      - А. Анатомические ограничения (двигательная, сенсорная);

      - Б. Когнитивные и речевые нарушения (речевые нарушения, когнитивные нарушения, уровень коммуникации);

      - В. Показатели по шкале социальной адаптации (шкала/степень зависимости).

      12. Оценка двигательной активности с помощью международных шкал:

      - Gross Motor Function Measure (GMFM) (на усмотрение медперсонала);

      - Оценка навыков самообслуживания и бытовой адаптации (модифицированная шкала Бартела) (на усмотрение медперсонала);

      - Шкала функциональной независимости FIM (двигательная функция) (на усмотрение медперсонала);

      - Когнитивные функции.

      Ф.И.О. (при его наличии) и идентификатор врача

  Вкладной лист 2 к
реабилитационной карте

      Дневник

      1. Дата и время

      2. Объективный статус пациента

      3. Жалобы

      4. ЛФК

      5. Физиотерапия;

      6. Трудотерапия.

      7. Ф.И.О. (при его наличии) и идентификатор лечащего врача

  Вкладной лист 3 к
реабилитационной карте

      Информированное согласие пациента

      В соответствии с п. 3 статьи 91 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения" (Медицинская помощь должна предоставляться после получения информированного устного или письменного добровольного согласия пациента)

      ИИН

      Ф.И.О. (при его наличии) – полностью

      Дата рождения дата месяц год

      Находясь в (наименование МО) (из регистра МО)

      Даю добровольное согласие на проведение следующих видов медицинского вмешательства:

      Ф.И.О. (при его наличии)

      1) Мне разъяснены возможные последствия переливания компонентов и (или) препаратов крови (реакции, осложнения, в том числе опасные для жизни, заражение вирусными и бактериальными инфекциями), а также отказа от переливания.

      2) Информирован(а) о правах и обязанностях пациента, при лечении туберкулеза, о мерах по соблюдению "Правила поведения пациента туберкулезом", возникновения побочных реакций, применения мер принудительной изоляции в случае уклонения и/или отрывов (нарушение режима).

      3) Мною представлена вся необходимая информацию о состоянии своего здоровья, предыдущих эпизодах лечения, сопутствующих заболеваниях, перенесенных операциях, травмах, аллергических реакциях и других сведениях, необходимых для выбора правильной тактики лечения.

      4) Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы в доступной форме.

      Подпись: _______________ Дата и время

      Если заполнил родственник/опекун / законный представитель пациента:

      Ф.И.О. (при его наличии)

      Ф.И.О. (при его наличии) врача

      Дата и время

      Примечание: Согласие на проведение инвазивного вмешательства подлежит отзыву, за исключением случаев, когда медицинские работники по жизненным показаниям уже приступили к инвазивному вмешательству и его прекращение или возврат невозможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента

  Вкладной лист 4
к реабилитационной карте

      Лист врачебных назначений

      1. Дата и время назначения

      2. Режим

      3. Диета

      4. Наименование услуги, лекарственного средства

      5. Дата назначения (по времени) и дата окончания

      6. Идентификатор и Ф.И.О. (при его наличии) врача

  Вкладной лист 5 к
реабилитационной карте

      Обоснование всех видов диагноза

      1. Дата и время

      2. Объективный статус

      3. Жалобы

      4. Интерпретация результатов доступных лабораторных и диагностических исследований

      5. Диагноз

      6. Лист врачебных назначений

      7. Ф.И.О. (при его наличии) и идентификатор лечащего врача

  Вкладной лист 6 к
реабилитационной карте

      Консультация специалиста

      1. Дата и время осмотра

      2. Вид консультации

      3. Интерпретация результатов лабораторных анализов, дополнительных исследований

      4. Диагноз

      5. Назначение необходимых услуг и лекарственных средств

      6. Ф.И.О. (при его наличии) и идентификатор лечащего врача

      При необходимости:

      7. Записи консилиумов должны включать согласованную позицию по диагнозу, рекомендации обследованию и лечению. В случае особой позиции одного из участников консилиума, его мнение также регистрируется.

      Выписной эпикриз

      1. Диагноз клинический Дата установления

      2. Другие виды лечения

      3. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности № листка нетрудоспособности, дата открытия и закрытия листка нетрудоспособности

      4. Исход пребывания . Переведен в МО (из регистра МО)

      5. Трудоспособность

      6. Дата и время выписки

      7. Проведено койко-дней

      8. Для поступивших на экспертизу – заключение

      Заведующий отделением Ф.И.О. (при его наличии) ID Лечащий врач Ф.И.О. (при его наличии) ID

      Заполняется в случае смерти:

      Умер дд/мм/гг Аутопсия проводилась:

да

нет Патологическое (гистологическое) заключение: Патоморфологический диагноз (основной) осложнения основного

      сопутствующий

      Врач Ф.И.О. (при его наличии) ID

      Список сокращений формы № 107/у "Реабилитационная карта":

1

АД

Артериальное давление

2

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

3

МИС

Медицинская информационная система

4

МО

Медицинская организация

5

Ф.И.О. (при его наличии)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

6

ЧДД

Частота дыхательных движений

7

ЧСС

Частота сердечных сокращений

8

ЛФК

Лечебная физическая культура


Медицинская документация Форма № 113/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      Обменная карта беременной и родильницы №___________________

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) беременной

Дата и год рождения

ИИН

Дата взятия на учет

Профессия

Образование

Домашний адрес

Телефон

Группа крови беременной

Резус принадлежность беременной

Дата определения

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) мужа

ИИН мужа

Профессия

Образование

Домашний адрес

Телефон

Группа крови, резус фактор
(по показаниям)

Результат флюорографического
обследования

      Если Вы нашли этот документ, пожалуйста, верните по указанному адресу

Ваш врач:

Телефон

Акушерка

Участок

Кабинет

Телефон

      Вам необходимо вовремя посещать врача и выполнять данные Вам рекомендации

      Прием:


Часы приема:

Понедельник


Вторник


Среда


Четверг


Пятница


Суббота


      Обратилась по направлению

      Самообращение (нужное подчеркнуть)

      Уважаемая _________________________________________!

      Поздравляем Вас!

      Вы – будущая мама! Мы рады содействовать

      Вам в самое лучшее время - период вынашивания и рождения Вашего ребенка!

      Обменная карта представляет собой личную медицинскую карту матери, которая является источником информации о состоянии здоровья с момента беременности до родов, во время родов и после родов.

      Инструкции:

      - Внимательно прочитайте и просмотрите всҰ содержимое обменной карты.

      - Берите с собой эту карту всегда, в том числе, когда Вы обращаетесь в любое медицинское учреждение.

      - Заполните информацию самостоятельно на указанных страницах.

      При возникновении вопросов, обратитесь к медицинскому работнику

      Анамнез

Отец (ребенка):
Данные о здоровье отца

Наследственность

Мать (ребенка):

Наследственность

Перенесенные заболевания

Гепатит

Туберкулез

Венерические заболевания

Хронические заболевания(состоит ли на динамическом учете, получает ли базисную терапию)

Перенесенные операции

Гемотрансфузии

Аллергоанамнез

Рентгенологическое обследование легких
(результат последнего обследования)

      Менструальная функция

Менархе с лет

Длительность менструации

Продолжительность цикла , обильные
умеренные
скудные (подчеркнуть)

Половая жизнь с лет

Брак: зарегистрирован;
не зарегистрирован;
не замужем (подчеркнуть)

Примечание: рекомендуется представить врачу результаты последних проведенных обследований

Гинекологический анамнез

Контрацепция

Гинекологические операции

      Акушерский анамнез:

Сколько всего было беременностей , из них:
родов
самопроизвольных выкидышей
внематочных беременностей
медицинских абортов

      Особенности течения прежних беременностей, родов, послеродового периода

Паритет

Год, дата

Исход беременности и срок

Ребенок родился живой, мертвый, масса (вес)

Особенности течения родов, послеродового периода

Пол ребенка

абортом

родами

искусственными (хирургический, медикаментозный)

самопроизвольным, в том числе замершей

Преждевременными

в срок














































Последняя менструация с 20 (года) по 20 (года)

Беременность спонтанная или индуцированная
(стимуляция овуляции, инсеминация, ЭКО) (подчеркнуть)

Первое движение плода 20 (года)

Предполагаемый срок родов 20 (года)

      Первое обследование беременной

Жалобы

Объективные данные:

Общее состояние

Рост см. Масса (вес) кг.

ИМТ (индекс массы тела)

Кожные покровы

Наличие варикозно расширенных
вен на нижних конечностях

Отеки

Исследование молочных желез

Состояние органов дыхания

Сердечно - сосудистой системы

АД

Живот (мягкий безболезненный)

Печень, селезенка

Симптом поколачивания

Другие органы

Мочеиспускание Стул

Акушерский статус:

Размеры таза по показаниям (рост менее 150см и выше 170 см, травмы таза, врожденные пороки развития таза и конечностей):

D. Sp. _______________ D. cr. ______________
D. troch ______________ c. ext _________________

C. diag _______________ C. vera ________________

Наружное акушерское исследование: высота дна матки ____________см.

Окружность живота (по показаниям) ___________см.

Положение плода, позиция, вид

Предлежание

Сердцебиение плода

Срок беременности:

По менструации

По УЗИ (раннему до 13 недель 6 дней)

      Гинекологическое исследование:

Наружные половые органы

В зеркалах

Влагалище

Шейка матки

Тело матки

Придатки

Особенности

Диагноз:

Рекомендации

Подпись врача Дата

      Оценка риска возникновения осложнений при беременности

Фактор риска

да

нет

1.

Возраст до 18 лет



2.

Возраст старше 35 лет



3.

ИМТ менее 18



4.

ИМТ – 30 и более



5.

Интервал менее 2 лет после предыдущих родов



6.

Интервал менее 6 месяцев после аборта или выкидыша



7.

Высокий паритет родов (4 и более)



8.

ЭГП в настоящее время



9.

Многоплодная беременность (данная)



10.

Отрицательный резус фактор



11.

Беременность после ВРТ (данная)



12.

Перенесенные операции на органах репродуктивной системы (ЭМА, миомэктомия, рубец на матке)



13.

Преждевременные роды в анамнезе (ИЦН, цервикальный серкляж и прочее) или 3 и более самопроизвольных выкидыша



14.

Преэклампсия/эклампсия в анамнезе



15.

Мертворожденные в анамнезе (антенатальная или интранатальная гибель плода)



Женщина ответила "да" на один из вопросов

Вероятный риск

Да или нет

1, 2, 4, 7, 8, 9, 11, 14

Преэклампсия/эклампсия


1-4

Преждевременные роды


1, 2, 5, 8-11, 15

Антенатальная гибель плода


1-5, 11

ЗВУР


1-8, 12

Кровотечение


      Повторная оценка факторов риска (риск определяется при каждом посещении)

Дата приема

Факторы риска

Примечание (предполагается родоразрешение (наименование МО), предполагаемый уровень родоразрешения)

1

2

3

4

























      Гравидограмма



      Результаты обследования

      1. Общий анализ крови

Дата










Гемоглобин










Эритроциты










Цветной показатель










Тромбоциты










СОЭ










Лейкоциты










Палочкоядерные










Сегментоядерные










Эозинофилы










Базофилы










Лимфоциты










Моноциты










      2. Общий анализ мочи

Дата












Удельный вес












Эпителий плоский












Лейкоциты












Эритроциты












Цилиндры












Сахар












Белок












Бактерии












Соли












      3. Другие исследования

Дата






Бакпосев мочи






Кровь на сахар (по показаниям)






Пероральный тест на толерантность к глюкозе при наличии факторов






Бакпосев содержимого влагалища (по показаниям)






Анализ мочи по Нечипоренко (по показаниям)






      4. Обследование на инфекции

Обследование/дата






RW






ВИЧ






Мазок на микроскопию (по показаниям)






Мазок на онкоцитологию (по показаниям)
























      5. Пренатальный скрининг

Период проведения

Дата проведения

Срок беременности

Результаты обследования

Примечание

1 триместр (10-14 нед)





2 триместр (16-20 нед)





      6. Ультразвуковой скрининг

Период проведения

Дата проведения

Маркеры ХА (при наличии)

Заключение

Рекомендации

1 триместр (10-14 недель)


ТВП -
ДНК -



2 триместр (20-22 недель)





3 триместр (32- 34 недель)





      Консультации

Первый осмотр терапевта

Жалобы

Анамнез
Родилась и развивалась нормально (да, если нет- какие отклонения при рождении и в детстве)

Наследственность не отягощена (если да, какими заболеваниями, степень родства)

Перенесенные заболевания: общие

Детские инфекции

Гепатиты

Туберкулез

Венерические заболевания

Другие инфекции

Перенесенные острые заболевания

Хронические заболевания (заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем, желудочно-кишечного тракта, опорно- двигательного аппарата и др.)

Диспансерный учет (если есть, диагноз, место наблюдения, специалист, дата последнего приема, какие препараты принимает)

Госпитализация (если была в анамнезе, с каким диагнозом, дата, название мед. организации, экстренная или плановая)

Перенесенные операции, осложнения

Перенесенные травмы и их последствия

Гемотрансфузии

Аллергоанамнез

      Общее состояние

Особенности телосложения:

Нормостеник (астеник, гиперстеник)

Кожные покровы

Температура

Состояние полости рта

Состояние зева, миндалин

Осмотр области щитовидной железы

Лимфоузлы

Отеки (нет, есть, локализация)

Осмотр молочных желез

Состояние органов дыхания

Сердечно- сосудистой системы

Пульс

АД: на правой руке ____________________
на левой руке ________________

Живот (мягкий безболезненный)

Печень, селезенка

Симптом поколачивания

Другие органы

Мочеиспускание ___________________Стул __________________

Диагноз

Рекомендации

Подпись врача ______________________ Дата ________________

Повторный осмотр терапевта

Консультации специалистов

Специалист

Диагноз

Рекомендации

Консультации специалистов

Специалист

Диагноз

Рекомендации

      Подготовка к родам

Школа подготовки к родам

Дата

Срок беременности

Тема занятия

Посещение партнера

Подпись врача































      Патронажные посещения

Дата








Cрок беременности








Жалобы








Общее состояние (отеки)








АД

на правой руке








на левой руке








Положение плода








Сердцебиение плода








Бытовые условия








Социальное благополучие








Социально-правовая помощь
(по показаниям)








Рекомендации








Подпись








      Патронаж педиатра

      Патронаж соцработника (по показаниям)

      Протокол обследования во время беременности (проверочный лист для медицинских работников)


Срок гестации в неделях

Клинический осмотр

До 12

16-20

24-26

30-32

36

38-40

41

До 42 дней после родов

Визит к медицинскому работнику

х

х

х

х

х

х

х


Осмотр и анамнез, жалобы

х

х

х

х

х

х

х

х

-вес, рост - ИМТ

х



х**





- ВДМ


х*

х

х

х

х

х


- сердцебеение и движение плода


х

х

х

х

х

х


- АД

х

х

х

х

х

х

х


- гинекологическое обследование

х







х

- осмотр ног (варикозное расширени вен)

х

х

х

х

х

х

х


- наружное акушерское обследование





х

х

х


- тревожные признаки (головная боль, нарушение зрения, затрудненное дыхание)



х

х

х

х

х


Анализы

До 12

16-20

24-26

30-32

36

38-40

41

До 42 дней после родов

- ОАК

х



х




х

- группа крови, Rh

х








- кровь на антитела при Rh (-)



х






- RW

х



х





- ВИЧ

х



х





- сахар крови

ха








- ОАМ

х



х





- анализ мочи (определение белка)


х

х

х

х

х

х


- скрининг на бессимптомную бактериурию (посев мочи)

х








- мазок на степень чистоты влагалища при появлении жалоб (по показаниям)









- УЗИ

х

х


х





- РАРР

х








- АФП/ХГЧ с 16 до 20 недель если не проведен РАРР


х







Генетическое обследованиеb









- консультация генетика

х








- биопсия хориона до 12 недель

х








-амниоцентез (по показаниям)









Консультации, назначения и рекомендации

До 12

16-20

24-26

30-32

36

38-40

41

До 42 дней после родов

- фолиевая кислота

х








- железо (по показаниям)

х








- йод (по показаниям)

х








- кальций (группе риска по преэклампсии и женщинам с низким потреблением кальция)

х

х

х

х

х

х

х


- аспирин (группе риска по преэклампсии)

х

х

х

х

х

х

х


- питание, физические упражнения

х

х

х

х

х

х

х


- антенатальный визит, желательно с партнером

х

х

х

х

х

х

х


- консультирование по общим вопросам

х

х

х

х

х

х

х


- тревожные симптомы

х

х

х

х

х

х

х


- контрацепция после родов (выбор метода)





х

х

х

х

Школа по подготовке к родам и посещение роддома:

х

х

х

х

х

х

х


- положения во время схваток




х

х

х

х


- послеродовая контрацепция





х

х

х

х

- грудное вскармливание, уход за новорожденным





х

х

х

х

      * Гравидограмма заполняется с 20 недель беременности

      ** при ИМТ ниже нормы при первой явке (до 12 недель), следует определить вес беременной в 30 недель

      а при ИМТ выше нормы при первой явке (до 12 недель), следует исключить сахарный диабет

      b женщины в 37 лет и старше; имеющие в анамнезе ВПР плода, невынашивание, кровнородственный брак

      Протокол посещений во время беременности (заполняется медицинским персоналом)

      Рост Вес ИМТ

1 визит

Первый день последней менструации
Ожидаемая дата родов

1 визит

Дата

Срок гестации (нед., дни)

Общее состояние

АД

ВДМ

Бакпосев мочи

Анемия

Отеки

Сердцебеение плода (чсс/мин)

Шевеление плода

Положение плода

Заболевания






Нет

Нет

Нет


Нет








Да

Да

Да


Да



      Диагноз

      Рекомендации

      Ф.И.О. медицинского работника

      Специальность

      Дата следующего визита:

      Подпись

      Протокол посещений во время беременности (заполняется медицинским персоналом)

      Рост Вес ИМТ

2 визит

Первый день последней менструации
Ожидаемая дата родов

2 визит

Дата

Срок гестации (нед., дни)

Общее состояние

АД

ВДМ

Бакпосев мочи

Анемия

Отеки

Сердцебеение плода (чсс/мин)

Шевеление плода

Положение плода

Заболевания






Нет

Нет

Нет


Нет








Да

Да

Да


Да



      Диагноз

      Рекомендации

      Ф.И.О. медицинского работника

      Специальность

      Дата следующего визита:

      Подпись

      Протокол посещений во время беременности (заполняется медицинским персоналом)

      Рост Вес ИМТ

3 визит

Первый день последней менструации
Ожидаемая дата родов

3 визит

Дата

Срок гестации (нед., дни)

Общее состояние

АД

ВДМ

Бакпосев мочи

Анемия

Отеки

Сердцебеение плода (чсс/мин)

Шевеление плода

Положение плода

Заболевания






Нет

Нет

Нет


Нет








Да

Да

Да


Да



      Диагноз

      Рекомендации

      Ф.И.О. медицинского работника

      Специальность

      Дата следующего визита:

      Подпись

      Протокол посещений во время беременности (заполняется медицинским персоналом)

      Рост Вес ИМТ

4 визит

Первый день последней менструации
Ожидаемая дата родов

4 визит

Дата

Срок гестации (нед., дни)

Общее состояние

АД

ВДМ

Бакпосев мочи

Анемия

Отеки

Сердцебеение плода (чсс/мин)

Шевеление плода

Положение плода

Заболевания






Нет

Нет

Нет


Нет








Да

Да

Да


Да



      Диагноз

      Рекомендации

      Ф.И.О. медицинского работника

      Специальность

      Дата следующего визита:

      Подпись

      Протокол посещений во время беременности (заполняется медицинским персоналом)

      Рост Вес ИМТ

5 визит

Первый день последней менструации
Ожидаемая дата родов

5 визит

Дата

Срок гестации (нед., дни)

Общее состояние

АД

ВДМ

Бакпосев мочи

Анемия

Отеки

Сердцебеение плода (чсс/мин)

Шевеление плода

Положение плода

Заболевания






Нет

Нет

Нет


Нет








Да

Да

Да


Да



      Диагноз

      Рекомендации

      Ф.И.О. медицинского работника

      Специальность

      Дата следующего визита:

      Подпись

      Протокол посещений во время беременности (заполняется медицинским персоналом)

      Рост Вес ИМТ

6 визит

Первый день последней менструации
Ожидаемая дата родов

6 визит

Дата

Срок гестации (нед., дни)

Общее состояние

АД

ВДМ

Бакпосев мочи

Анемия

Отеки

Сердцебеение плода (чсс/мин)

Шевеление плода

Положение плода

Заболевания






Нет

Нет

Нет


Нет








Да

Да

Да


Да



      Диагноз

      Рекомендации

      Ф.И.О. медицинского работника

      Специальность

      Дата следующего визита:

      Подпись

      Протокол посещений во время беременности (заполняется медицинским персоналом)

      Рост Вес ИМТ

7 визит

Первый день последней менструации
Ожидаемая дата родов

7 визит

Дата

Срок гестации (нед., дни)

Общее состояние

АД

ВДМ

Бакпосев мочи

Анемия

Отеки

Сердцебеение плода (чсс/мин)

Шевеление плода

Положение плода

Заболевания






Нет

Нет

Нет


Нет








Да

Да

Да


Да



      Диагноз

      Рекомендации

      Ф.И.О. медицинского работника

      Специальность

      Дата следующего визита:

      Подпись

      Протокол посещений во время беременности (заполняется медицинским персоналом)

      Рост Вес ИМТ

8 визит

Первый день последней менструации
Ожидаемая дата родов

8 визит

Дата

Срок гестации (нед., дни)

Общее состояние

АД

ВДМ

Бакпосев мочи

Анемия

Отеки

Сердцебеение плода (чсс/мин)

Шевеление плода

Положение плода

Заболевания






Нет

Нет

Нет


Нет








Да

Да

Да


Да



      Диагноз

      Рекомендации

      Ф.И.О. медицинского работника

      Специальность

      Дата следующего визита:

      Подпись

      Дневник самонаблюдения беременной

Дата

АД

Отеки

Головная боль

Изменение характера шевелений плода

Комментарии

утро

вечер

утро

вечер

















































































































































































      Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице

Дата поступления в родильный дом

Исход беременности (аборт, преждевременные роды, роды в срок) недель

Дата родов

Диагноз

Особенности родов

Ребенок: пол , масса (вес) грамм, рост см.

Выписался, переведен в больницу, другое (подчеркнуть)

Диагноз

Оперативные пособия в родах

Обезболивание: применялось нет/да, какое

Течение послеродового периода

Выписана на (сутки после родов)

Дата выписки

Диагноз и наименование стационара (в случае перевода)

Состояние ребенка при рождении

в родильном доме

при выписке

Особые замечания

20 год

Отпуск по беременности с 20 года
по 20 года

Листок нетрудоспособности №

Роды 20 года (в срок, раньше, позже) на (дней)

Роды произошли в

Послеродовой дополнительный отпуск при осложнҰнных родах
на дней с 20 года по 20 года

Листок нетрудоспособности №

      Наблюдение за родильницей

Дата

Жалобы

Данные обследования

Советы, назначения



1) флюорография


















      Подпись врача

      Подпись заведующего отделения

Медицинская документация форма № 135/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      Журнал регистрации аварийных ситуаций при проведении медицинских манипуляций

  Начат " "________ г.
  Окончен "___" ______г.

Дата, время обращения пострадавшего

Сотрудник, принявший сообщение, либо пострадавшего (Ф.И.О. (при его наличии), должность)

Данные о пострадавшем в результате аварийной ситуации

Данные об аварийной ситуации

Кем и когда передано сообщение в ОЦ СПИД, либо обращение самого пострадавшего

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Индивидуальный идентификационный номер

Дата рождения

Домашний адрес, телефон

Место работы должность

Дата, время аварийной ситуации

Обстоятельства, что сделано

1

2

3

4


5

6

7

8

9

10












  продолжение таблицы

Данные о предполагаемом источнике заражения и его обследовании на ВИЧ (до или сразу после аварийной ситуации)

Результаты обследования на ВИЧ (с указанием номера протокола и даты теста) пострадавшего

Обследование на ВГВ, ВГС, вакцинация от ВГВ

Результат обращения в ОЦ СПИД (нет показаний к ПКП, отказ назначение)

Примечания

При аварийной ситуации

Через 1 мес.

Через 3 мес.

11

12

13

14

15

16

17








  Вкладной лист к журналу
регистрации аварийных
cитуации при проведении
медицинских манипуляций

      Бланк отчета о профессиональном контакте с потенциально инфицированным материалом

Ф.И.О. (при его наличии):
ИИН:

Адрес (рабочий):
Адрес (домашний):

Дата рождения:

Пол:

Должность:
Стаж работы:

Дата/время контакта:

Где произошел контакт:

Характер контакта (например, укол иглой, порез, разбрызгивание):


Подробное описание выполнявшейся манипуляции с указанием того, когда и как произошел контакт:


Подробные сведения о контакте, включая тип и количество биологической жидкости или материала, глубину повреждения и интенсивность контакта


Сведения о пациенте, с биологическими жидкостями которого произошел контакт:
Материал содержал:
ВГВ
ВГС
ВИЧ:
Если пациент ВИЧ-инфицирован:
Стадия заболевания:
Вирусная нагрузка:
Сведения об APT:
Резистентность к APT:
Проведено до тестовое консультирование:

Сведения о медицинском работнике, подвергшемся контакту:
Инфицирован:
ВГВ
ВГС:
ВИЧ:
Сопутствующие заболевания:
Вакцинация против гепатита В:
Поствакцинальный иммунитет:
Проведено дотестовое консультирование:


Результаты исследований:
ВГВ
ВГС
ВИЧ:
Проведено послетестовое консультирование:
Направления:

Результаты исследований:
ВГВ
ВГС
ВИЧ:
Проведено послетестовое консультирование:
Направления:



Предложена постконтактная профилактика:
Получено информированное согласие:
Препараты:


Обследования после контакта:

Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы


1-я неделя



2-я неделя



3-я неделя



4-я неделя



Результаты тестирования на антитела к ВИЧ через:
1 месяц
3 месяца



Подпись/Печать

Дата:


Сроки начала химиопрофилактики (дата, время)

Схематерапии

Сроки окончания химиопрофилактики (дата, время)

Приверженность





      Печать МО

      Подписи представителей администрации МО

      Дата заполнения "_____"___________20_______г.

  Вкладной лист
к журналу регистрации
аварийных ситуаций при
проведении медицинских
манипуляций

      Бланк информированного согласия на проведение постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции

      Я осведомлен (а) о том, что препараты: ____________________ предназначены для постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции, основанной на рекомендациях ____________________________ и что необходимо строго соблюдать предписанный режим приема этих препаратов.

      Я осведомлен (а) о том, что эффективность химиопрофилактики составляет менее 100%.

      Я осведомлен (а) о том, что данные препараты могут вызвать побочные эффекты, в том числе головную боль, утомляемость, тошноту, рвоту, диарею.

      Я осведомлен (а) о том, что ________________ снабдит меня запасом препаратов на 28 дней, и что мне необходимо в ближайшее время обратиться к моему лечащему врачу для обследования и лечения.

      Дата ________________________________

      Ф.И.О. (при его наличии)

      Подпись_______________

      Список сокращений формы № 135/у
"Журнал регистрации аварийных ситуаций при проведении медицинских манипуляций":

1

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

2

APT

Антиретровирусная терапия

3

ВИЧ

Вирус иммунодефицита человека

4

ВГВ

Вирус гепатита В

5

ВГС

Вирус гепатита С

6

ПКП

Пост-контактная профилактика

7

МО

Медицинская организация

8

СПИД

Синдром приобретенного иммунодефицита

9

Ф.И.О. (при его наличии)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)


Медицинская документация форма № 2009/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      Карта учета родившегося живым, мертворожденного и умершего ребенка в возрасте до 5 лет

1. Регистрационный № карты _________РМН













      2. Фамилия* ____________ имя _________ отчество (при его наличии) _____________

      3. ИИН _____________________________________________

4. Пол



мужской



женский



не определен**

      7. Национальность***___________________________________________________

6. Состояние при рождении):



живорожденный



мертворожденный



до начала родов



во время родов

      7. Дата рождения ___ число ___ месяц _____ год_____ время (час, минуты) _______

      7.1 Место рождения:



в стационаре****



в другом месте




дома


8. Переведен



в отделение патологии новорожденных и выхаживания недоношенных детского стационара



в отделение патологии новорожденных и выхаживания недоношенных родильного дома 3 уровня регионализации






в другой стационар


9. День перевода: _________ число ________________ месяц _____ год _______ время (час, минуты) _____________________________.

10. Выписан:



на участок по месту жительства

      11. Дата выписки (смерти) ____ дата ________ месяц _______ год ____________ время (час, минуты)

12. Житель:



город



село

      13. Место жительства*****: область/город республиканского значения _________________________________ район /город областного значения ____________________, населенный пункт _______________________,

      домашний адрес ___________________________________________________________

      14. Организация прикрепления _______________________________________________

      15. Масса (вес) ребенка (мертворожденного) при рождении __________ г.

      16. Рост ребенка (плода) при рождении ______ см.

      17. Дата рождения матери: _____ дата __________ месяц __________ год

18. Семейное положение матери:



состоит в браке



не состоит в браке



вдова






разведена



неизвестно




      19. Ребенок родился при сроке беременности _____ полных недель.

      19.1. Которые по счету роды ___________.

      20. Который по счету родившийся ребенок у матери ______.

      20.1. Которая по счету беременность ___________.

      21. Место смерти:

      область /город республиканского значения _________________________________,

      район /город областного значения _________________________________________,

      населенный пункт ____________________________ __________________________,

      медицинская организация ________________________________________________

      _______________________________________________________________________

22. Смерть (мертворождение) наступила:



в стационаре



на дому



в доме ребенка







в родильном доме



в другом месте




23. В случае смерти в родильном отделении:



умер до суток пребывания в родильном отделении


в стационаре:


умер до суток пребывания в стационаре

24. Смерть ребенка (мертворождение) произошла от
:



заболевания



несчастного случая



убийства






не установлено





      24.1. В случае смерти ребенка (мертворождения) в стационаре и родильном доме указать уровень регионализации перинатальной помощи МО: 1, 2, 3, 4.

      25. Причина смерти по МКБ-10 умершего ребенка и мертворожденного******:


Клинический диагноз

Патологоанатомический диагноз

код МКБ-10













Состояние здоровья матери



d)



е)


26. Предотвратимость смерти*******:


нет


да


условно предотвратима


Наименование медицинской организации

Предотвратимость смерти

да

Условно предотвратима













      27. Наименование организации здравоохранения, выдавшей врачебное свидетельство о смерти:
________________________________________________________________________________

      28. Ф.И.О. (при его наличии) медицинского работника, выдавшего врачебное свидетельство о смерти:
________________________________________________________________________________

      Дата заполнения карты "_____" _______________ 20____ год

      Ф.И.О. (при его наличии) оператора___________________________________________

      дата ввода карты "_____" _____________ 20____ ____ год

      Примечание:

      * - для мертворожденных записывается фамилия матери, в случае невозможности установления матери - указывается как неизвестный;

      ** - для случаев перинатальной смертности;

      *** - национальность ребенка записывается при перинатальной смертности по национальности матери, в других случаях по устному заявлению родителей;

      **** - в случае рождения в родильном доме указать уровень регионализации 1, 2, 3, 4 (республиканская клиника);

      ***** - место жительства ребенка при перинатальной смертности записывается по месту жительства матери. Для жителей дальнего и ближнего зарубежья указывается только страна;

      ****** - а) основное заболевание или состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти (указать одно заболевание),

      b) другие заболевания или состояния у ребенка (плода),

      c) основное заболевание или состояние матери (состояние последа), обусловившее причину смерти ребенка (плода),

      d) другие заболевания матери (состояние последа), способствующие смерти ребенка (плода),

      e) другие сопутствующие состояния;

      ******* - предотвратимость смерти определяется экспертами МЗ РК. В случае, если смерть была предотвратима или условно предотвратима, то указывается медицинская организация, на уровне которой смерть была предотвратима. Может быть указано несколько организаций.

Список сокращений формы № 2009/у "Карта учета родившегося живым, мертворожденного и умершего ребенка в возрасте до 5 лет":

1

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

2

МКБ-10

Международная классификация болезней

3

РМН

Регистрационный медицинский номер

4

Ф.И.О. (при его наличии)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)


Медицинская документация форма № 2009-1/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Карта учета материнской смертности

 1. Регистрационный № карты ___________ РМН:





2. Карта:


первичная



вторичная

      3. Фамилия ___________ имя _________ отчество (при его наличии) _______________

      4. Национальность _________________________________________________________

      5. Дата рождения _____ число __________________ месяц ________ год

      6. Возраст (полных лет) ____________________________

      7. ИИН __________________________________________

8. Дата смерти _____ число _________________ месяц _________ год

9. Житель:



города



села

      10. Место жительства: область/город республиканского значения
_______________________________________________________________________________,
район/город областного значения _______________

      населенный пункт _____________________________,

      омашний адрес _______________________________

      11. Организация прикрепления _______________________________________________

      12. Место смерти: область/город республиканского значения ___________________________________________________________

      район/ город областного значения ______________________________________

      населенный пункт ____________________________________________________.

      13. Дата взятия на учет по беременности _________________________________.

      14. Организация, в которой состояла на учете по беременности __________________________

      15. Дата родоразрешения, аборта _____ число _________________ месяц _________ год

      16. Место родоразрешения, аборта, в т.ч. с учетом уровня регионализации:



в стационаре (1,2,3,4***),



на дому



в другом месте

      17. Срок беременности _____ полных недель

18. Смерть наступила в период:



беременности



в процессе родов/аборта



послеродовой/послеабортный

19. Количество прожитых дней в случае смерти в

послеродовой) период:

в течение 42 дней после родов

аборта



от 43 до 365 дней после родов

      20. Которая по счету беременность _______.

      21. Которые по счету роды _____________.

22. Смерть наступила:



в стационаре



на дому



в другом месте

23. Смерть наступила в результате:



аборт



внематочная беременность



заболевания, связанные с беременностью



заболевания, не связанные с беременностью

      23.1. В случае смерти в организациях родовспоможения указать уровень регионализации МО: 1, 2, 3, 4***

      24.


Диагноз клинический:

код МКБ -10










      25.


Причина смерти (патологоанатомический диагноз) по МКБ-10

код МКБ -10













26. Предотвратимость смерти**:



нет



да



условно предотвратима


Наименование медицинской организации

Предотвратимость смерти

да

Условно предотвратима













      27. Наименование организации здравоохранения, выдавшей врачебное свидетельство о смерти:

      _______________________________________________________________________

      28. Ф.И.О. (при его наличии) медицинского работника, выдавшего врачебное свидетельство о смерти:

      ________________________________________________________________________________

      Дата заполнения карты "____" _______________ 20____ год

      Ф.И.О. (при его наличии) оператора _______________________________

      ________________________________

      Дата ввода карты "____" ____________ 20____ год 

      Примечание:

      а) болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти, в части анамнеза, получала ли дородовую помощь, была ли у нее артериальная гипертензия, была ли у нее анемия, было ли у нее неправильное положение плода, было ли у нее ранее кесарево сечение, какой у нее ВИЧ статус;

      b) патологические состояния, приведшие к возникновению непосредственной причины;

      c) основная причина смерти;

      d) прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, в части была ли умершая направлена в другую организацию, в случае если да, сколько времени в часах составило время в пути следования до направленной медицинской организации, получала ли умершая какую-либо медицинскую помощь или акушерское /хирургическое вмешательство до наступления смерти, в случае если да, то указать процедуру или вмешательство.

      **- предотвратимость смерти определяется экспертами МЗ РК. В случае если смерть была предотвратима или условна предотвратима, то указывается медицинская организация, на уровне которой смерть была предотвратима. Может быть указано несколько организаций.

      ***- 4- цифровое определение республиканских клиник, научных центров, НИИ.

Список сокращений формы № 2009-1/у "Карта учета материнской смертности":

1

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

2

МКБ-10

Международная классификация болезней 10-го пересмотра

3

РМН

Регистрационный медицинский номер

4

Ф.И.О. (при его наличии)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

  Приложение 3 к приказу
исполняющего обязанности
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

Медицинская учетная документация, используемая в амбулаторно- поликлинических организациях

      Сноска. Медицинская учетная документация в редакции приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 29.11.2019 № ҚР ДСМ-147 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Медицинская документация форма № 025/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Медицинская карта амбулаторного пациента №

      Общая часть.

      Паспортные данные

      1. ИИН

      2. Ф.И.О. (при его наличии)

      3. Дата рождения дата месяц год

      4. Пол

мужской

женский

      5. Возраст

      6. Национальность

      7. Житель

города

села

      8. Гражданство

      9. Адрес проживания

      10. Место работы/учебы/детского учреждения

      Должность Образование

      11. Наименование страховой компании, № страхового полиса

      12. Тип возмещения

      13. Социальный статус

      14. Повод обращения

      Минимальные медицинские данные:

      1. Группа крови . резус-фактор .

      2. Аллергические реакции . код наименование

      3. Физиологическое состояние пациента (беременность)

      4. Дата проведения и результат скрининга на наследственную патологию новорожденных (фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз, аудиологический скрининг)

      5. Вредные привычки и риски для здоровья (при наличии)

      6. Профилактические мероприятия, в том числе профилактические прививки

      7. История болезней и нарушений

      8. Список текущих проблем со здоровьем

      9. Динамическое наблюдение

      10. Группа инвалидности

      11. Список принимаемых в настоящее время лекарственных средств

      12. Антропометрические данные

      13. Оценка риска падения

      14. Оценка боли

      15. Коммуникационный менеджмент (язык общения, жилищно-бытовые условия)

      16. Инструктаж пациента.

      Идентфикатор, Ф.И.О. (при его наличии) врача

      Идентфикатор, Ф.И.О. (при его наличии) среднего медицинского работника

      Индивидуальный план работы с семьей в организациях ПМСП

Организация:

№ Участка


Ф.И.О. (при его наличии) среднего медицинского работника, направляющей информацию и данные о ребенке и семье
ID. Ф.И.О.
(ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ)

Ф.И.О. (при его наличии) социального работника, работающего с семьей
ID. Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ)

из регистра МО



Дата начала реализации Плана:

Дата завершения реализации Плана:

Адрес проживания семьи:




Личные данные ребенка (детей):

Имя ребенка

Фамилия ребенка

Дата рождения (или ожидаемая дата рождения)

Пол





мужской

женский

Члены семьи, включая детей, вовлеченные в процесс планирования развития семьи (родители/опекуны, родственники, другие члены семьи и т.д.):

Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ)

Кем приходится ребенку

Контактные данные:

1 Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ)



2



3



Представители государственных органов, НПО, местных социальных служб и т.д., вовлеченные в процесс планирования развития семьи:

Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ)

Организация

Контактные данные:

1 Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ)

из регистра МО


2



3




  Вкладной лист 1 к
медицинской карте
амбулаторного пациента

      Патронаж новорожденного (младенца) на дому* *в 1 месяц жизни новорожденного проводится 1 раз в 7 дней, после месяца 1 раз в месяц согласно Стандарта организации оказания педиатрической помощи

      Задачи осмотра новорожденного:

      1. удостовериться в нормальной адаптации после рождения

      2. проверить на наличие опасных симптомов

      3. оценить рост и развитие

      4. проверить, нет ли врожденных пороков развития

      Дата осмотра

      Возраст: .


      Температура


      При рождении:

      Вес: кг


      Рост см


      ИМТ


      Окружность головы

см

      Жалобы матери:

      Оцените признаки опасности .

      Анамнез .

      Отягощенный анамнез:

да

нет

      Оцените функцию черепно-мозговых нервов (движения языка, движения глаз, наличие глоточного рефлекса);

      Проверьте рефлексы (должны быть симметричны): Поисковый; Сосательный; Хватательный; Моро; Автоматической походки

      Осмотр лица: (симметричность, признаки дизморфизма, реакция зрачков на свет, размер, форма, состояние роговицы)

      Кожа: (в норме розовая или интенсивно розовая)

      Слизистые ротовой полости ________ конъюнктивы ______________

      Мышечный тонус _______________________________ (в норме гипертонус верхних и нижних конечностей и гипотонус туловища и шеи; руки и ноги ребенка согнуты и прижаты к туловищу, кисти сжаты в кулачок "флексорная поза")

      Видимые врожденные пороки

      Костная система __________________________________________________________

      форма головы _____________________швы ________________________________________

      большой родничок ____________________

      малый родничок___________________________

      оцените суставы: ___________________________________ движения, размер, симметричность, нет ли повреждения плечевого сплетения, ключицы на предмет перелома; нет ли врожденного вывиха бедра, деформация стопы

      Органы дыхания: _____________________________________

      Частота дыхания (ЧД ) _____________ (в норме 30 - 60/мин)

      Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_____________ (в норме более 100 /мин); Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы _______________; Пальпация бедренного пульса_______________________ (в норме симметрично с двух сторон)

      Органы пищеварения: живот ____________Печень____________ Селезенка ______

      Половые органы (грыжи, признаки половой двойственности) ____________________ Пуповина_______________________________________________________ (пуповинный остаток начинает спадаться в пер-вые сутки после рождения, затем подсыхает и отпадает обычно после 7-10 дня, не требует дополнительной обработки при условии содержания в чистоте)

      Мочеиспускание _________________ (в норме частота не менее 6 раз при адекватном вскармливании);

      Стул ______________________ (в норме золотисто-желтый, кашицеобразный, с кисловатым запахом)

      Определите, есть ли проблемы кормления, проблемы питания:

      • Есть ли у Вас трудности при кормлении?

да

нет

      • Ребенок кормится грудью?

да

нет

      • Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз

      • Вы кормите грудью ночью?

да

нет

      • Получает ли ребенок другую пищу или жидкости?

да

нет

      • Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем

      Пользуетесь при кормлении: .

      Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие-либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низ-кий вес для своего возраста):

      Оцените кормление грудью:

      Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?

      Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.

      • Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на:

      - Подбородок касается груди

да

нет

      - Рот широко раскрыт

да

нет

      - Нижняя губа вывернута наружу

да

нет

      - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта

да

нет

      .

      • Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? .

      - Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница)

да

нет

      Оцените уход в целях развития:

      - Как Вы играете с Вашим ребенком?

      - Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?

Проблемы развития

      Проверьте прививочный статус младенца:

      Подчеркните прививки, которые ребенок должен получить сегодня:


Гепатит В 1- 0

БЦЖ__________

      Визит для следующей прививки

      ОЦЕНКА УХОДА: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка

      Гигиена помещения (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25 °С)

      Гигиена ребенка

Проблемы ухода

      Оценка здоровья матери:

      1. Осмотр молочных желез:

      Проблемы

      2. Симптомы послеродовой депрессии (обращать внимание при каждом визите):

1. глубокая тревожность и беспокойство
2. глубокая печаль
3. частые слезы
4. ощущение неспособности заботиться о ребенке
5. чувство вины
6. приступы паники
7. стресс и раздражительность

8. утомляемость и недостаток энергии
9. неспособность к сосредоточению внимания
10. нарушение сна
11. проблемы с аппетитом
12. потеря интереса к сексу
13. ощущение беспомощности и безнадежности
14. антипатия к ребенку

      Советы по ведению послеродовой депрессии:

      1. позаботиться о ребенке, отложив другие виды деятельности

      2. рассказать членам семьи, о том, что происходит с ней

      3. создать атмосферу, при которой ребенок будет в центре внимания

      4. чаще прикасаться к ребенку

      5. думать о ребенке

      6. чаще выходить на улицу и двигаться

      7. хорошо питаться

      8. заботиться о себе

      9. вести дневник

      10. если эти меры не помогают, обратиться к соответствующему специалисту

      Заключение:

      Рекомендации:

- Преимущества и практика грудного вскармливания
- Обеспечение исключительно грудного вскармливания
- Техника сцеживания грудного молока (при необходимости)
- Оптимальное питание матери.
- Личная гигиена матери
- Требования к помещению и предметам ухода за новорожденным
- Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за новорожденным и игрушек), поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая)
- Уход за новорожденным, режим прогулок. Гигиенические ванны
- Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки).
- Информирование матери о графике работы врача и координатах медицинской организации (МО)
- Привлечение отца к уходу (например: во время купания, переодевания).
- Другие рекомендации
- Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки, кормление и питьевой режим).

- Стимуляция психосоциального развития
- Уход за новорожденным, режим прогулок
- Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за новорожденным и игрушек) и поведение
- родителей для профилактики травматизма и несчастного случая
- Профилактика микронутриентной недостаточности (железо, витамин А, йод, цинк)
- Оптимальное питание и режим сна/отдыха кормящей матери.
- Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за новорожденным и игрушек) и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая
- Обучение опасным признакам болезни у ребенка, при которых мать немедленно должна обратиться к врачу: не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи или питья, судороги, летаргичен или без сознания

      Идентфикатор/Ф.И.О. (при его наличии) врача

      Идентфикатор/Ф.И.О. (при его наличии) среднего медицинского работника

  Вкладной лист 2 к
медицинской карте
амбулаторного пациента

      Оценка развития ребенка на приеме врачом и среднего медицинского работника* *До года ведется ежемесячно, после года до согласно Стандарта организации оказания педиатрической помощи

      Дата осмотра

      Возраст:


      Температура


      Вес г.


      Рост см.


      ИМТ


      Окружность головы

см

      Оцените физическое развитие, используя графики:

      Жалобы матери:

      Осмотр ребенка:

      Кожа: Пуповина


      Слизистые ротовой полости

Зев


      Конъюнктивы


      Большой родничок


      Органы дыхания:

Частота дыхания


      Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)


      Сердечный ритм ;

Сердечные шумы ;


      Органы пищеварения: живот

печень

селезенка


      Мочеиспускание; Стул


      Диагноз:

      Определите, есть ли проблемы кормления проблемы питания

      • Есть ли у Вас трудности при кормлении?

да

нет

      • Ребенок кормится грудью?

да

нет

      • Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз

      • Вы кормите грудью ночью?

да

нет

      • Получает ли ребенок другую пищу или жидкости?

да

нет

      • Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении: .

      Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие-либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста)

      Если младенцу больше 6 месяцев:

      1. Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________

      2. Сколько перекусов за день? __________________

      3. Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______

      4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.

      5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______

      6. На прошлой неделе ребенок ел:

      7. Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____

      8. Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____

      9. Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней

      10. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____

      11. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____

      Проверьте прививочный статус:

      Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня


Гепатит В 1- 0

БЦЖ

АКДС 1+hib 1

Гепатит В 2

ОПВ-1

АКДС 2+ hib 2

Гепатит В 3

ОПВ-2

АКДС 3+ hib 3

ОПВ-3

ОПВ-0

Корь + краснуха + паротит

АКДС ревакцинация

HIB ревакцинация

      Визит для следующей прививки

      Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время про-гулок), специфическая профилактика витамином Д (по показаниям) Доза ____ длительность

      Психомоторное развитие:

      До=

      Др=

      Ра=

      Рп=

      Н=

      Э=

      Оценка ухода в целях развития

      Как Вы играете с ребенком?

      Как Вы общаетесь с ребенком?

      Не отстает

      Отстает на ___________эпикризный срок

      Проблемы ухода для развития

      Оценка ухода:

      1. Знает правила ухода ха больным ребенком и когда необходимо обратиться к медицинскому работнику

      2. Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком согласно данным рекомендациям

      3. Знает ли мать признаки опасности: .

      Проблемы ухода

      Признаки жестокого обращения с ребенком:

      физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность

да

нет

      Тревожные признаки, требующие специализированной помощи

      - Возможная глухота или проблемы со зрением

      - Ребенок не вступает в контакт.

      - Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе.

      - Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц)

      - Плохой аппетит.

      Проблемы

      При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)

      Оценка питания и здоровья матери:

      Консультирование по вопросам планирования семьи (лактационная аменорея, презервативы, ВМС)

      Проблемы

      Заключение:

      Рекомендации:

      - Практика исключительно грудного вскармливания.

      - Оптимальное питание матери.

      - Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).

      - Массаж и гимнастика соответственно возрасту.

      - Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д

      - Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).

      - Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)

      - Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

      - Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

      - Ежемесячный осмотр на приеме у врача

      - Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям

      - Другое

      Идентфикатор/Ф.И.О. (при его наличии) врача

      Идентфикатор/Ф.И.О. (при его наличии) среднего медицинского работника

  Вкладной лист 3
к медицинской карте
амбулаторного пациента

      Консультация специалиста

      1. Дата и время осмотра

      2. Вид консультации

      3. Интерпретация результатов лабораторных анализов, дополнительных исследований

      4. Диагноз код наименование.

      5. Назначение необходимых услуг и лекарственных средств

      6. Идентификатор врача, Ф.И.О. (при его наличии)

      При необходимости:

      7. Записи консилиумов (должны включать согласованную позицию по диагнозу, рекомендации обследованию и лечению. В случае особой позиции одного из участников консилиума, его мнение также регистрируется)

  Вкладной лист 4 к
медицинской карте
амбулаторного пациента

      Протокол операции/процедуры/афереза

      1. Дата и время

      2. Показания к операции/процедуры/афереза

      3. Клинический Диагноз

      4. Анестезиологическое пособие

      5. Протокол операции включая, как минимум:

      5.1 Дату и время начала и окончания операции/процедуры/афереза

      5.2 Течение (описание) операции/процедуры/афереза, включая технику выполнения

      5.3 Участие консультантов во время операции/процедуры/афереза и др., рекомендации.

      5.4 Проведение дополнительных методов исследования и лабораторных исследований

      5.5 Исход операции, осложнения во время операции (если не было, необходимо указать "осложнений во время операции/процедуры/афереза не было")

      5.6 Количество кровопотери (мл)

      5.7 Код и наименование операции/процедуры/афереза

      5.8 Диагноз после операции/процедуры/афереза

      5.9 Рекомендации

      5.10 Идентификатор и Ф.И.О. (при его наличии) оперирующего врача, ассистентов, анестезиолога и СМР

  Вкладной лист 5 к
медицинской карте
амбулаторного пациента

      Динамическое (диспансерное) наблюдение пациента

      1. Дата и время осмотра

      2. Диагноз, согласно которого пациент подлежит динамическому (диспансерному) наблюдению код наименование.;

      3. Период действия плана наблюдения по диагнозу:

      Дата начала Дата окончания

      4. План наблюдения:

      Услуга (из тарификатора) Планируемая дата проведения Дата выполнения

      5. Рекомендации

  Вкладной лист 6 к
медицинской карте
амбулаторного пациента

      Лист профилактических мероприятий

      1. Дата и время осмотра

      2. Услуга* . (из тарификатора);

      3. Осмотр специалиста, Ф.И.О. (при его наличии), идентификатор ID Ф.И.О. (при его наличии);

      4. Проведенные диагностические исследования ;

      5. Проведенные инструментальные исследования ; 6. Вакцинация:

      Наименование заболевания, против которого применена вакцина (МКБ10)

      Страна производитель (Справочник стран)

      Номер партии

      Номер серии

      Название препарата вакцины, анатоксина и прочие .

      Способ применения: .

      Дозировка

ед.изм.

      Дата и время прививки

      Побочная реакция или нежелательное явление

      Классификатор побочной / нежелательной реакции

  Вкладной лист 7 к
медицинской карте
амбулаторного пациента

      Протокол диагностических исследований/услуг

      1. Дата и время проведения

      2. Наименование услуги из тарификатора .

      3. Данные описания проведенного исследования

      4. Заключение

      5. Идентификатор и Ф.И.О. (при его наличии) медицинского работника

      Список сокращений формы № 025/у "Медицинской карты амбулаторного пациента":

1

АКДС

адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина

2

АДС

адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин

3

АДС-М

анатоксин – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов

4

АД

адсорбированный дифтерийный анатоксин

5

АС

адсорбированный столбнячный анатоксин

6

БЦЖ

Вакцина против туберкулҰза

7

К

коклюшная вакцина

8

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

9

МИС

Медицинская информационная система

10

МО

Медицинская организация

11

ПМСП

Первичная медико-санитарная помощь

12

Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

13

НПО

Неправительственные организации

14

ИМТ

Индекс массы тела

15

ССС

Сердечно-сосудистая система


Медицинская документация форма № 025-4/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

      Талон .

      Индивидуальный идентификационный номер

      Фамилия Имя Отчество (при его наличии)

      Дата рождения

      Пол

мужской

женский

      Адрес проживания

      № амбулаторной карты

      Кабинет

      Явиться (указать дату и время)

      К врачу фамилия имя отчество (при его наличии)

      Должность .

      Повод обращения .

Медицинская документация форма № 025-5/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      Статистическая карта амбулаторного пациента

      Дата обращения

      1. Индивидуальный идентификационный номер

      2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

      3. Дата рождения дата месяц год

      4. Пол

мужской

женский

      5. Возраст

      6. Национальность

      7. Житель

города

села

      8. Адрес проживания область район город улица дом квартира

      9. Место работы/учебы/детского учреждения

      Должность Образование .

      10. Наименование страховой компании, № страхового полиса

      11. Антропометрические данные

      12. Тип возмещения .

      13. Социальный статус .

      14. Повод обращения .

      15. Вид травмы .

      16. Кем направлен .

      17.. Приемы/консультации

      Услуги по тарификатору, количество, идентификатор и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) специалиста, дата выполнения.

      18. Процедуры и манипуляции, лаборатория, диагностические исследования

      Идентификатор и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) специалиста, услуги по тарификатору, количество, дата выполнения.

      19. Заключительный диагноз

      20. Диспансеризация

      21. Проведены исследования на выявление туберкулеза

      22. Операции, манипуляции, выполненные врачом на приеме и на дому

      23. Исход обращения .

      24. из них направлены .

      25.. Случай поликлинического обращения (СПО) .

      26. Дата завершения СПО

      Фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор врача

Медицинская документация форма № 025-7/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      Карта профилактического осмотра (скрининга)

      Дата

      1. ИИН

      2. Ф.И.О. (при его наличии)

      3. Дата рождения дата месяц год

      4. Пол

м

ж

      5. Адрес проживания область район город улица дом квартира Житель

города

села

      6. МО прикрепления . (из регистра МО)

      7. Группа инвалидности

      Дата установления

      На какой срок установлена инвалидность .

      Диагноз по инвалидности код наименование

      Заполняется при медицинском осмотре (скрининге) ребенка:

      Доврачебный этап

      Рост Вес

      Окружность головы (дети до 3 лет)

      грудной клетки

      Физическая активность, ежедневная физическая нагрузка . (дети 3 лет и старше)

да

нет

      Артериальное давление (дети 7 лет и старше) 1-е систолическое /диастолическое

      2-е систолическое /диастолическое среднее систолическое /диастолическое

      Определение остроты зрения .

      Оценка плантограммы (дети 5 лет и старше) .

      Определение остроты слуха:

      с помощью шепотной речи на оба уха поочередно, в тихом помещении на расстоянии не менее 5 метров между средним медицинским работником и ребенком . *при выявлении отклонений

      Педиатрический этап

      1. осмотр кожных покровов и волосистой части головы .

      2. осмотр видимых слизистых оболочек: конъюнктивы глаз, полости рта, зева. Обращается внимание на состояние зубов, прикус, высоту стояния твердого неба, величину и вид небных миндалин, голосовую функцию (звучность голоса) 3. осмотр и пальпация области щитовидной железы

      4. пальпация периферических лимфоузлов: подчелюстных, паховых, подмышечных

      5. исследование органов кровообращения (осмотр, аускультация сердца), определение частоты, наполнения, ритма пульса. При аускультации отмечают звучность и чистоту тонов. В случаях выявления сердечных шумов проводят исследования в различных положениях (стоя, лежа) и функциональные пробы с дозированной физической нагрузкой

      6. исследование органов дыхания (аускультация легких)

      7. исследование органов пищеварения (пальпация органов брюшной полости, области правого подреберья, печени, эпигастральной области, селезенки, правой и левой подвздошной областей, надлобковой области). Обращается внимание на состояние слизистых, обложенность языка, десен, верхнего неба, зубов. Выявляются симптомы хронической интоксикации (бледность кожных покровов, орбитальные тени)

      8. детям в возрасте от трех до четырех месяцев, по показаниям ультразвуковое исследование тазобедренных суставов с целью раннего выявления дисплазии тазобедренных суставов и врожденного вывиха бедра

      9. осмотр половых органов. При осмотре девочек старше 10 лет особое внимание уделяют гинекологическому анамнезу, жалобам, нарушению менструальной функции .

      10. Оценка нервно-психического развития .

      В 7-8 лет: психомоторная сфера и поведение, интеллектуальное развитие, эмоционально-вегетативная сфера

      В 9-10 лет дополнительно оценивается сформированность абстрактно-логических операций, логических суждений

      В 11-17 лет определяются: эмоционально-вегетативная сфера, сомато-вегетативные проявления, вегето-диэнцефальные проявления

      11. оценка полового развития методом пубертограмм .

      12. выявление признаков жестокого обращения .

      Специализированный этап

      1. хирург-ортопед

      2. уролог (патология мочеполовой системы)

      3. отоларинголог

      4. невролог

      5. стоматолог

      6. офтальмолог

      7. эндокринолог

      Результаты скринингового обследования:

      Группа здоровья .

      *Дети, относящиеся к 2, 3, 4, 5 группам здоровья подлежат динамическому наблюдению и оздоровлению у специалистов ПМСП или специалистов соответствующего профиля.

      Заключительный этап (дообследование и постановка на диспансерный учет лиц с выявленной патологией, завершение оформления учетно-отчетной статистической документации)

      По завершении скринингового осмотра проводится комплексная оценка здоровья, оформляются эпикриз и заключение с указанием группы здоровья, оценкой физического и нервно-психического развития. В заключении даются рекомендации по дообследованию, наблюдению, соблюдению санитарно-гигиенических правил, режиму, физическому воспитанию и закаливанию, проведению профилактических прививок, профилактике пограничных состояний и заболеваний, по физкультурной группе (основная или специальная группа).

      Заполняется при медицинском осмотре (скрининге) взрослого:

      Подготовительный этап

      Рост см см Вес кг кг Индекс Кетле .

      Объем талии мужчины . женщины .

      грудной клетки см см

      Артериальное давление (двукратное измерение), среднее систолическое /диастолическое ммрт.ст.

      ЭКГ . Уровень холестерин . Глюкоза .

      Опрос (проводит СМР):

      1. Курение, хотя бы одну сигарету в день

да

нет

      2. Употребление алкогольных напитков разовое потребление не менее 2-х раз в неделю

      3. Имеются (-лись) ли у Ваших родителей болезни сердца (гипертония, ИБС)

да

нет

      4. Появляется ли у Вас боль или другие неприятные ощущения за грудиной в покое или при нагрузке (психоэмоциональная, физическая), проходящие при ее отмене в течение до 10 минут, или перебои в ритме сердца

да

нет 5. Отмечаются ли у Вас головные боли

да

нет

      6. Отмечается ли у Вас повышение артериального давления

да

нет

      7. Наблюдается ли у Вас снижение остроты зрения

да

нет

      8. Имеются ли у Вас жалобы на "пелену" перед глазами

да

нет

      9. Имеется (-лась) ли у Ваших родителей глаукома

да

нет

      10. Есть ли у Вас близорукость, превышающая 4 диоптрии

да

нет

      11. Отмечаются ли у Вас в течение последнего года патологические примеси в кале

да

нет

      12. Только для женщин: бывают ли у Вас контактные кровотечения

да

нет

      Результаты обследования на выявление болезней системы кровообращения и сахарного диабета

да

нет

      Результаты обследования на выявление болезней системы кровообращения и сахарного диабета возраст лет

      шкала SCORE для определения сердечно-сосудистого риска и принятия решения о дальнейшем ведении скринируемого лица: . рекомендации: .

      Результаты обследования на выявление глаукомы возраст лет: внутриглазное давление .

      Результаты обследования на выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний:

      Цитологическое исследование мазков женщины возраст лет: .

      Осмотр акушера

      На зеркалах

      Взятие мазка

      Кольпоскопия (по показаниям):.

      Результат биопсии шейки матки (по показаниям): .

      Маммография, вторая читка .Обследована маммографически по скринингу:.

      Гемокульт-тест возраст лет: . Проведен гемокульт-тест по скринингу: .

      Колоноскопия (по показаниям):.

      Эзофагоскопия возраст лет: .

      Гастродуоденоскопия возраст лет: .

      Результаты ПСА (мужчины возраст лет): .

      Индекс здоровья простаты .

      Результаты биопсии предстательной железы (по показаниям): .

      Посещения:

      Вид посещения

      Идентификатор врача

      Результаты скринингового обследования:

      Здоров

да

нет Выявлены поведенческие факторы риска .

      Выявлены биологические факторы риска: .

      Заключительный диагноз код код наименование тип диагноза код врача

      Группа диспансерного наблюдения .

      Направлен к врачу ПМСП (участковый врач, врач общей практики)

да

нет

      Дата окончания скрининг-обследования

      Ф.И.О. (при его наличии) лица, проводившего скрининг ID.

      Список сокращений формы № 025-7/у "Карта профилактического осмотра (скрининга)":

1

ID

Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других))

2

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

3

МО

Медицинская организация

4

СМР

Средний медицинский персонал

5

Ф.И.О. (при его наличии)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)


Медицинская документация форма № 031/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      Форма учета записи вызовов врачей на дом

      1. Дата и время вызова

      2. Индивидуальный идентификационный номер пациента

      3. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента

      4. Дата рождения

      5. Адрес проживания

      6. № участка

      7. Повод вызова

      8. Вызов первичный/повторный

      9. Дата выполнения вызова

      10. Кем выполнен вызов (фамилия, имя, отчество (при его наличии) и идентификатор врача)

      11. Диагноз

      12. Оказанная помощь

      Примечание:

      С 1 по 8 поле – формируют учет вызовов врачей на дом, с 1 по 12 поле – формируют учет обслуженных вызовов врачей на дом.

Медицинская документация форма № 040/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ ежедневного учета работы врача-стоматолога терапевтического и хирургического приемов стоматологических организаций всех форм собственности

Дата

Число посещений

Всего

в т.числе дети до 14 лет

Другие льготные группы

Первичные посещения

Всего ( в постоянных+молочных)

из них первичные посещения всего

в т.ч. дети до 14 лет

1

2

3

4

5

6

7




































      продолжение таблицы

Наложение пломб по поводу


Неосложненный кариес

Осложненный кариес

Некариозные поражения зубов

Профилактическая работа

Поверхностный

Средний

Глубокий

Пульпит

Периодонтит


Осмотрено в плановом порядке

Нуждалось в санации из числа осмотренных

Вылечено из числа нуждавшихся в санации

8

9

10

11

12

13

14

15

16


П

М

П

М

П

М

П

М

П

М





























































Закончен курс лечения по поводу

Хирургические вмешательства

Санировано

Гингивит

Пародонтит (степень)

Парадонтоз

Заболевания слизистой

Тістер жұлынуы
Удалено зубов

Экстренные операции
Имплантация
(число имп-ов)

Плановые операции
в т.ч.операции нтр

Катаральный

Гипертрофический

Язвенный

Легкая

Средняя

Тяжелая


Всего

По поводу заболеваний пародонта



21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33









П

М





















































































































      Идентификатор врача-стоматолога

  Вкладной лист к
сводной ведомости
ежедневного учета работы
врача-стоматолога

СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ учета работы врача-стоматолога-ортодонта

Числа месяца

Число посещений

Число лиц, взятых под диспансерное наблюдение

Всего

в том числе

всего

в том числе детей до 14 лет включительно

городских
жителей

сельских
жителей

всего

в том числе детей до 14 лет включительно

всего

в том числе детей до 14 лет включительно

1

2

3

4

5

6

7

8









      продолжение таблицы

Объем выполненной работы

Внутриротовые несъемные аппараты

Внутриротовые съемные аппараты

Аппараты сочетанного действия

Протезы

Механического действия

Функционального действия

Механического действия

Функционального действия

Несъемные

Съемные

в том числе ортопедические

9

10

11

12

13

14

15

16









      продолжение таблицы

Число лиц, которым закончено ортодонтическое лечение

Общая сумма стоимости работ

в том числе

всего

с аномалиями отдельных зубов

с аномалиями зубных рядов

с сагиттальными аномалиями прикуса

с трансверзальными аномалиями прикуса

с вертикальными аномалиями прикуса

17

18

19

20

21

22

23








  Вкладной лист к
сводной ведомости
ежедневного учета работы
врача-стоматолога

      СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ учета работы врача-стоматолога-ортопеда

Числа месяца

Число посещений

Искусственные коронки (одиночные на зубах)

Всего

в т.ч. иногородние

Всего

в том числе

металлические

штампованные

литые

пластмассовые
коронки и зубы

виниры

керамические

1

2

3

4

5

6

7

8


9

10








прямые

непрямые


м/к

цир

цел.кер















































































      продолжение таблицы

Коронки на имп-х одиночные


Мостовидные протезы

в них


в них

Всего

металлокерамические

коронок циркон

Цельно керамические

Всего мостовидных протезов

литых зубов

литых зубов

зубов м/к

Цельно-керамич

11

12

13

14

15

16

17

18

19






метал

м/к

ц/к







































































Шлифтовые зубы

Съемные протезы

Лица, получившие протез




Всего

в том числе

Частичные

Полные

Частичные бюгельные

Полные съемные пластиночные протезы

бесплатно

пластиночные

пластмасса

на аттачмен

ка кламмерах



20

21

22

23

24

25

26

27










Медицинская документация форма № 043/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23"ноября2010 года № 907

      Медицинская карта стоматологического больного (включая санацию) №

      Дата

      1. Индивидуальный идентификационный номер

      2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

      3. Дата рождения дата месяц год

      4. Пол

мужской

женский

      5. Возраст

      6. Национальность

      7. Житель

города

села

      8. Адрес проживания область район город улица дом квартира

      9. Место работы/учебы/детского учреждения

      Должность Образование .

      10. Наименование страховой компании, № страхового полиса

      11. Диагноз

      12. Жалобы

      13. Перенесенные и сопутствующие заболевания

      14. Развитие настоящего заболевания

      15. Данные объективного исследования, внешний осмотр

      Осмотр полости рта, состояние зубов

      Челюсть .

      Сторона .

      Зуб .

      Состояние O/R.C/P/Pt/JMPA/K/И/В

      16. Прикус

      17. Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба

      18. Данные рентгеновских, лабораторных исследований

      19. Дневниковые записи (дата, текст, диагноз, Фамилия Имя Отчество (при его наличии) врача и идентификатор)

      20. План обследования, лечения (наименование услуги, лекарственные средства)

      21. Результаты лечения (эпикриз)

      22. Рекомендации

      Лечащий врач

      Заведующий отделением

  Вкладной лист к
медицинской карте
стоматологического больного

План обследования ребенка на стоматологическом приеме

I. Внешний осмотр:





1. Осанка .





2. Лицо .





3. Вредные привычки .





II. Изучение функций:





1. Дыхание .





2. Жевание .





3. Глотание .





4. Речь .





5. Смыкание губ .





III. Стоматологический статус:





1. Регионарные лимфоузлы .





2. Приротовая область .





3. Предверие полости рта .





4. Уздечка и губы .





5. Уздечка языка .





6. Слизистая полости рта .





7. Десневой край .





8. Язык .





9. Форма зубного ряда .





10. Состояние челюстей .





11. Соотношение челюстей .





12. Аномальное положение зубов .





13. Прорезывание зубов .





14. Состояние тканей зуба, цвет .





15. Форма зуба .





16. Некариозные поражения ..





17. Очаги деминерализации .





18. Интенсивность кариеса

КП

КПУ.




19. Гигиеническое состояние полости рта – ГИ





20. Стоматическая группа здоровья .





21. Стоматологическая диспансерная группа .






Медицинская документация форма № 045/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      Карта обратившегося за антирабической помощью

      20___ год _____________________________

      Дата обращения

      1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) ___________________________________

      2. Индивидуальный идентификационный номер ________________________________

      3. Дата рождения _______________________________________

      4. Домашний адрес, телефон _________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      5. Занятие и адрес места работы, № телефона ___________________________________

      ________________________________________________________________________________

      6. Дата укуса, оцарапания, ослюнения (подчеркнуть и вписать) ____________________

      7. В какую лечебную организацию обращался по поводу укуса и когда _____________

      ________________________________________________________________________________

      8. Описание повреждения и его локализация ___________________________________

      ________________________________________________________________________________

      9. Сведения об укусившем, оцарапавшем, ослюнившем животном

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      10. Обстоятельства укуса, оцарапания, ослюнения

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      11. Бешенство животного установлено ветврачом

      клинически, лабораторно (подчеркнуть или вписать) ____________________________

      13. Животное осталось здоровым, пало, убито, неизвестно (подчеркнуть или вписать) ________________

      14. Анамнез обратившегося:

      а) заболевание нервной системы ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      б) употребляет ли спиртные напитки, как часто _________________________________

      в) получал ли в прошлом антирабические прививки, когда, сколько ________________

      г) прочие сведения _________________________________________________________

      15. Назначение прививки ____________________________________________________

      16. Назначенный режим (госпитализация, амбулаторное лечение) _________________

      ________________________________________________________________________________

      17. Введение антирабического гаммаглобулина, дата, серия ______________________

      ________________________________________________________________________________

      18. Реакция на внутрикожную пробу: покраснение ______________________________

      Отек _____________________________________________________________________

      __________________________________________________________________________

      Десенсибилизация: однократная, двухкратная

      Суточная доза _____________________________________________________________

      Повторные введения:

      Дата ___________________ Доза ____________________ Серия ________________________

      19. Осложнения во время проведения прививок _________________________________

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      20. Курс прививок полностью закончен, отменен, так как животное оказалось здоровым, прерван самовольно и прочие (подчеркнуть или вписать

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      21. Какие приняты меры к продолжению прерванных прививок ___________________

      ________________________________________________________________________________

      22.. Примечание

      ________________________________________________________________________________

      Подпись врача___________________________________

      С правилами поведения во время прививок ознакомлен _________________________________________

№ п/п

Дата прививки

Доза вакцины

№ серии вакцины

Подпись лиц, производивших прививки

№ п/п

Дата прививки

Доза вакцины

№ серии вакцины

Подпись лиц, производивших прививки




















































Медицинская документация форма № 053/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      Лечебная карта допризывника №

      1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

      _______________________________________________________________________________

      2. Индивидуальный идентификационный номер ________________________________

      3. Дата рождения: ______________________

      4. Местожительство допризывника __________________________

      _________________________________________________________

      5. Место работы (учебы) ___________________________________________________

      6. Профессия, должность _________________________________

      7. Название болезни (заключение мед. комиссии по приписке) ___________________

      _____________________________________________________________________________

      8. Срок явки:

      а) Назначено явиться 20___ года _____________ месяц

      отправлено напоминание о явке ___________

      20___ года _____________________ месяц

      Явился 20___ года______________________________ месяц

      9. Находился под наблюдением врача ________________________

      ___________________________________________________ дата

      Прохождение лечения

      10. Анамнез: данные предшествовавших наблюдений и данные первичного осмотра)

      _________________________________________________________________________

      _________________________________________________________________________

      ____________________________________

      11. Данные рентгенодиагностики и лабораторного исследования

      _________________________________________________________________________

      __________________________________________________________________________

      12. Диагноз ______________________________________________

      13. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности к военной службе при снятии с учета лечебной организации

      _________________________________________________________________________

      Лечащий врач __________________________________

                                    (подпись)

      Главный врач _______________________________________

                                    (подпись)

      Данные медицинского наблюдения

Дата посещения

Текущие наблюдения

Назначение







Линия отреза -----------------------------------------------------------------------------------------------------

      Отрезной талон № _____________лечебной карты допризывника № _________
            (по снятии допризывника с лечения заполняется и направляется через
                              территориальный орган в военкомат)

      1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) ______________________________

      _____________________________________________________________________

      2. Индивидуальный идентификационный номер ____________________________

      3. Дата рождения: ______________________________________________________

      4. Местожительство допризывника _______________________________________

      _____________________________________________________________________

      5. Место работы (учебы) _______________________________________________

      6. Профессия, должность _______________________________________________

      7. Название болезни (заключение мед. комиссии по приписке)

      б) Назначено явиться 20___ года _____________ месяц отправлено напоминание о явке ___________ 20___ года _____________________ месяц

      Явился 20___ года______________________________ месяц

      9. Находился под наблюдением врача ________________

      ________________________________дата 20___ года _______________________ месяц

      Явился 20___ года______________________________ месяц

      10. Диагноз (установлен в лечебной организации)

      _______________________________________________________________________

      11. Данные объективного обследования

      12. Данные рентгенодиагностики __________________________________________

      13. Данные лабораторного исследования ____________________________________

      ________________________________________________________________________

      14. Данные других исследований ___________________________________________

      _________________________________________________________________________

      15. Какое проведено лечение ________________________________________________

      __________________________________________________________________________

      16. Результат лечения ______________________________________________________

      _________________________________________________________________________

      17. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности к военной службе при снятии с учета лечебной организации

      _________________________________________________________________________

      __________________________________________________________________________

      18. Снят с учета лечебной организации ________________________________________

      “____” _____________ 20 __ года

      (Печать лечебной организации)

      Лечащий врач _______________________________________

                                    (подпись)

      Главный врач ____________________________________________

                                    (подпись)

Медицинская документация форма № 054/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан "23" ноября 2010 года № 907

Именной список допризывников _______________________________ годов рождения,             направляемых на обследование, для систематического лечения,
на диспансерное наблюдение _________________________________________________
                                    наименование организации

      Область (край) ___________________елді мекен (населенный пункт) __________________аудан (район)___________

№ п/п

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Индивидуальный идентификационный номер

Дата рождения

Место жительства (подробный адрес)

Место работы (учебы)

Название заболевания

Сроки явки

назначено явиться (дата)

явился (дата)

1

1

2

3

4

5

6

7

8

  Оборот ф. № 054 /у

№ п/п

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Индивидуальный идентификационный номер

Дата рождения

Место жительства (подробный адрес)

Место работы (учебы)

Название заболевания

Сроки явки

назначено явиться (дата)

явился (дата)

1

1

2

3

4

5

6

7

8

      20___ года "___" ___________ Районный военный комиссар ______________________

      Примечание: учетная форма может быть использована и для списка неявившихся для

      систематического лечения путем замены слова "направляемых" на "неявившихся"

      и в этих случаях слова "районный военный комиссар" заменяется словами "главный врач".

Медицинская документация форма № 055/ у утверждена исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Журнал регистрации пациента/клиента и оказанных социально-психологических услуг

№п/п

Фамилия Имя Отчество (при его наличии)

Индивидуальный идентификационный номер

Дата

Адрес

Личностно-социальный статус пациента

Информация о семье

Социальный диагноз/
Заключение психолога

Выявленные проблемы при посещении на дому

Оценка социального работника/психолога

План действий социального работника/ психолога

Название услуги: подготовка волонтеров (1) название темы/ тренинга (2) протезирование (3) получено средств передвижения (4) помещено в дома ребенка и т.д. (5)

Примечание

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13















Медицинская документация форма № 055-1/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

            Карта пациента, заполняемая социальным работником/психологом

      1.Фамилия ___________ Имя ____________ Отчество (при его наличии) ____________

      2. Дата рождения (число/месяц/год)_______/__________/_______

      3. Пол: 1- муж, 2- жен

      4. Индивидуальный идентификационный номер _______________________________

      5. Место жительства

      5.1. Житель: 1- города, 2- села

      6. Прикрепленный житель: 1- да, 2- нет;

      7. Категории населения: 1- школьник, 2- студент, 3- работающий, 4- безработный, 5- другое

      8. Повод обращения: 1- консультация, 2- заболевание, 3- социальная проблема, 4 психологическая проблема, 5- участие в тренингах, 6- другое

      9. Кем направлен: 1- самообращение, 2- медицинские организации, 3- государственные организации и учреждения, 4 - неправительственные организации, 5 – прочие (вписать)__________)

      10. Источник информации: 1- врач, 2- средний медицинский работник, 3- родители, 4- друзья, 5- коллеги, 6- СМИ, 7- телефон доверия, 8- другое

      11. Визиты: 1- первичный, 2- повторный

      12. Посещения:

Дата

Время посещения

Вид посещения
(индивидуальное консультирование,
групповая консультация, посещение на дому)







13. Оценка социально-психологической проблемы



      14. Виды социальных и психологических услуг:: 1- социально-медицинские услуги 2 - социально-психологические услуги 3 - социально-педагогические услуги 4 - социально-экономические услуги 5 - социально-правовые услуги 6 - социально-бытовые услуги 7 - социально-трудовые услуги 8 - социально-культурные услуги; 9 - индивидуальные психологические консультации; 10 - семейные психологические консультации; 11 - групповые консультации

      15. Исход обращения: 1 - решение ситуации, 2 - улучшение ситуации, 3 - без перемен, 4 - отказ клиента, 5 - другое)

      16. Случай обращения: 1 - завершен, 2 - не завершен

      17. Социальный работник/психолог:

      Фамилия Имя Отчество (при его наличии)

      Подпись_______________________

      19. Дата "______"__________ год

Медицинская документация форма № 057/у утверждена и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Талон

      № амбулаторной карты

      № участка

      ИИН

      Ф.И.О. (при его наличии) пациента

      Дата рождения

      Пол

мужской

женский

      Гражданство

      Адрес проживания

      Контактный телефон

      Семейное положение .

      Образование .

      Место работы/учебы

      Должность

      Социальный статус .

      Ф.И.О. (при его наличии) родителей для детей до 18 лет

      При свободном выборе МО ПМСП медицинское обслуживание на дому .

      Ф.И.О. (при его наличии) регистратора ID

      Список сокращений формы № 057/у "Талон":

1

ID

Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других))

2

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

3

МО

Медицинская организация

4

ПМСП

Первичная медико-санитарная помощь

5

Ф.И.О. (при его наличии)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)


Медицинская документация форма № 063/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

                                    КАРТА
                        профилактических прививок

      20___ года "_____"___________________ взят на учет

      Для организованных детей наименование детского учреждения

      ________________________________________________________________________________

      1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

      ________________________________________________________________________________

      2. Дата рождения _____________________________________

      3. Индивидуальный идентификационный номер ________________________________

      4. Домашний адрес: населенный пункт ___ улица __________________ _________

      Дом ____________________________________ корпус __________________

      квартира _____________________

      Отметки о перемене адреса

      ________________________________________________________________________________

  Стр. 2 ф. № 063/у

Прививка против туберкулеза

Туберкулезные пробы


Дата рождения

Дата

Доза

Серия

Медицинский отвод (дата, причина)

дата

результат



вакцинация








ревакцинация






Прививка против полиомиелита

Дата рождения

Дата

Серия

Возраст

Дата

Серия

Возраст

Дата

Серия



















  Стр. 3 ф. № 063/у

Прививка против дифтерии, коклюша, столбняка*


Дата рождения

Дата

Доза

Серия

Наименование препарата

Реакция на прививку

Медицинский отвод

Общая (Т*)

Местная

Вакцинация









Ревакцинация









      * Препарат обозначать буквами: АКДС – адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина, АДС – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин, АДС-М-анатоксин – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов, АД – адсорбированный дифтерийный анатоксин, АС – адсорбированный столбнячный анатоксин, К – коклюшная вакцина.

Прививка против вирусного гепатита


Дата рождения

Дата

Доза

Серия

Наименование препарата

Реакция на прививку

Медицинский отвод

Общая (Т*)

Местная

Вакцинация









Ревакцинация









Прививка против паротита

Дата рождения

Дата

Доза

Серия

Реакция на прививку

Медицинский отвод

Общая (Т*)

Местная





























  Стр. 4 ф. № 063/у

Прививка против кори

Дата рождения

Дата

Доза

Серия

Реакция на прививку

Медицинский отвод
(дата, причина)

Общая (Т*)

Местная





























      Прививка против других инфекций ___________________________________________


Дата рождения

Дата

Доза

Серия

Наименование
препарата

Реакция на прививку

Медицинский отвод
(дата, причина)

Общая (Т*)

Местная

Вакцинация









Ревакцинация









      Дата снятия с учета) _____________________________

      Подпись_______________________________________

      Причина _____________________________________________________

      Карта заполняется в детской лечебно-профилактической организации (ФАП) при взятии ребенка на учет.

      В случае выезда из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.

      Карта остается в организации.

Медицинская документация форма № 064/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Журнал учета профилактических прививок Дата

      1. Дата и время

      2. № карты

      3. Индивидуальный идентификационный номер ребенка/матери (при его наличии)

      4. Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии) ребенка/матери

      5. Дата рождения

      6. Наименование заболевания, против которого применена вакцина

      7. Страна производитель

      8. Номер партии

      9. Номер серии

      10. Название препарата вакцины, анатоксина и прочие

      11. Способ применения

      12. Дозировка

ед.изм.

      13. Дата и время прививки

      14. Побочная реакция или нежелательное явление

Медицинская документация форма № 064-2/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

ЖУРНАЛ
движения вакцин
за 20____ год ___________________

№ п/п

Дата вакцинации

Название вакцины

Привито новорожденных

Израсходовано вакцины (в дозах)

Остаток вакцины (в дозах)

отделение
№1

отделение №2

всего по роддому

1

2

3

4

5

6

7

8










Медицинская документация форма № 070/ у утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

                              Справка для получения путевки

      Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает больному права поступления в санаторий или на амбулаторно-курсовое лечение

      Действительна до _________________________________________________________
                                    (число, месяц, год)
Выдана лицу ___________________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество(при его наличии))
ИИН _________________________________________
Дата рождения ________________________________
Место постоянного жительства:____________________________________________________
в том, что он (она) страдает________________________________________________________
________________________________________________________________________________
                              (указать диагноз)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
и что ему (ей) рекомендуется лечение:
курортное_______________________________________________________________________
                              (указать рекомендуемые курорты)
а) в санатории ___________________________________________________________________
                                    (указать профиль)
б) амбулаторно-курсовое (нужное подчеркнуть) ______________________________________
________________________________________________________________________________
В местном санатории (вне курорта)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
                              (указать профиль санатория)

      Время года (зимой, весной, летом, осенью) подчеркнуть

      Справка действительна лишь по месту жительства или работы больного. Она представляется при получении путевки. После получения путевки необходимо обратиться за санаторной картой в медицинскую организацию, выдавшей справку.

      Лечащий врач___________________________________

      М.П. Заведующий отделением_____________________

      20___ года "_____"______________________________

Медицинская документация форма № 072/ у утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

                        САНАТОРНО - КУРОРТНАЯ КАРТА
                        № ___________________________
                        20____ года ___________________

      __________________________________________________________________________

      Выдается при предъявлении путевки на санаторное или амбулаторно-курсовое лечение. Без настоящей карты путевка недействительна.

      Адрес и телефон лечебной организации, выдавшей карту:

      Область ___________________________________________________________

      район _____________________________________________________________

      город ______________________________________________________________

      улица ______________________________________________________________

      Фамилия, имя, отчество (при его наличии)лечащего врача

      ______________________________________________________________________________

      ______________________________________________________________________________

      Фамилия Имя Отчество (при его наличии) больного (полностью)

      ______________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________

      Пол: муж., жен. (нужное подчеркнуть)), дата рождения _________________________

      Индивидуальный идентификационный номер _________________________________

      Үйінің мекенжайы мен телефоны (Домашний адрес и телефон)

      _____________________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________________

      2. Место учебы (работы)

      ____________________________________________________________________________

      3. Занимаемая должность

      ____________________________________________________________________________

Детский блок (0-17 лет включительно)

      Место работы родителей и телефон ___________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      1. Анамнез: вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания

      (в каком возрасте)

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      2. Тұқым қуалаушылығы (Наследственность) ___________________________________

      3. Профилактикалық екпелері (уақытын көрсетіңіз) (Профилактические прививки (указать даты))

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      4. Анамнез настоящего заболевания: с какого возраста болен, особенности и характер течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое лечение (в т.ч. противорецидивное), указать пользовался ли санаторно-курортным лечением, сколько раз, где и когда

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      5. Жалобы в настоящее время ________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      6. Объективті қарау деректері (Данные объективного осмотра)

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      7. Данные лабораторного, рентгенологического и др. исследований (даты)

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      Диагноз основной __________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      Сопутствующие заболевания ________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      Подпись лечащего врача ___________________

      Место печати

      Подпись заведующего отделением ______

      Заключение санаторно-отборочной комиссии

      Диагноз основной

      _______________________________________________________________________________

      _______________________________________________________________________________

      Сопутствующие заболевания

      _______________________________________________________________________________

      _______________________________________________________________________________

      _______________________________________________________________________________

      Рекомендуемое санаторно-курортное лечение _________________________________

      _______________________________________________________________________________

      _______________________________________________________________________________

      _______________________________________________________________________________

      _________________________________________________________________________

      Председатель _______________________________

      Члены комиссии ___________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      __________________________________________________________________________

      Место печати

      Дата ______________________________________

                        (число, месяц, год)

      Данная карта заполняется при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печатей. Срок действия карты - 2 месяца.

      Обязательное приложение к форме.

      Подлежит возврату в районную поликлинику по месту жительства ребенка.

      Фамилия, имя ребенка _____________________________________________________

      _________________________________________________________________________

      _________________________________________________________________________

      Находился в санатории _____________________________________________________

      _________________________________________________________________________

      с _______________________________ по ______________________________________

      Диагноз санатория:

      _________________________________________________________________________

      _________________________________________________________________________

      Сопутствующие заболевания _______________________________________________

      _________________________________________________________________________

      _________________________________________________________________________

      _________________________________________________________________________

      Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур)

      _________________________________________________________________________

      _________________________________________________________________________

      _________________________________________________________________________

      _________________________________________________________________________

      _________________________________________________________________________

      Эффективность (динамика антропометрических, гематологических показателей,

      функциональных проб, изменения в соматическом статусе и др., общая оценка

      результатов лечения)

      _________________________________________________________________________

      _________________________________________________________________________

      _________________________________________________________________________

      _________________________________________________________________________

      _________________________________________________________________________

      _________________________________________________________________________

      Рекомендации по дальнейшему лечению ______________________________________

      _________________________________________________________________________

      _________________________________________________________________________

      _________________________________________________________________________

      _________________________________________________________________________

      Контакты с инфекционными заболеваниями ___________________________________

      _________________________________________________________________________

      Перенесенные интеркуррентные заболевания, обострение основного и сопутствующих заболеваний

      _______________________________________________________________________________

      _______________________________________________________________________________

      _______________________________________________________________________________

      _______________________________________________________________________________

      Подпись ординатора _______________________

      Подпись главного врача ____________________

      Дата __________________________________________________

Блок для взрослых (18 лет и старше)

      1. Жалобы, давность заболевания, данные анамнеза, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное)

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      2. Краткие данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      3. Диагноз:

      а) основной _______________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      __________________________________________________________________________

      б) сопутствующие заболевания _______________________________________________

      ________________________________________________________________________________

                                    Заключение:

      Курортное лечение (указать рекомендуемые курорты) ___________________________

      _______________________________________________________________________________

      _______________________________________________________________________________

      а) в санатории (указать профиль) ____________________________________________

      _______________________________________________________________________________

      б) амбулаторно-курсовое ___________________________________________________

      Рекомендуется лечение в местном санатории (вне курорта)

      (указать профиль санатория)

      ________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________________

      Время года ________________________________________________________________

      Лечащий врач ______________________________

      Заведующий отделением _____________________

Медицинская документация форма № 077/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

                                    Путевка №____

      В детский санаторий ________________________________________________________

      наименование санатория и медицинский профиль _______________________________

      ________________________________________________________________________________

      Сроком с 20___ года _________________ до 20___ года ___________

Путевка бесплатная, продажа или передача другим лицам запрещается

      Фамилия ребенка __________________________________________________

      Имя (полностью) __________________________________________________

      Дата рождения ____________________________________________________

                              күні, айы, жылы (число, месяц, год)

      Индивидуальный идентификационный номер ________________________________

      Домашний адрес _________________________________________________________

      ______________________________________________________________________________

      Телефон ______________________________

      Адрес организации, выдавшей путевку _______________________________________

      _______________________________________________________________________________

      (Подпись лица, выдавшего путевку, должность и фамилия) ______________________

      Печать организации выдавшей путевку

  (Стр.2 ф. № 077/у)

      В санаторий принимаются дети в возрасте от _______ до _______ включительно

      Показания (в соответствии с медицинским профилем)

      1.____________________________________________________________________

      2.____________________________________________________________________

      3.____________________________________________________________________

      4.____________________________________________________________________

      5.____________________________________________________________________

      6.____________________________________________________________________

Общие противопоказания

      1. Все болезни в остром периоде ____________________________________

      2. Все хронические заболевания, требующие специального лечения

      3. Перенесенные инфекционные болезни до окончания срока изоляции

      4. Бациллоносительство

      5. Все заразные болезни глаз, кожи, злокачественная анемия, лейкемия, злокачественные новообразования, кахексия, амилоидоз внутренних органов, активные формы туберкулеза легких и других органов

      6. Болезни сердечно-сосудистой системы:

      а) для местных специализированных санаториев – недостаточность кровообращения выше 1 степени

      б) Для санаторного лечения на курортах – недостаточность кровообращения любой степени

      7. Дети с эпилепсией, психоневрозами, психопатией, умственной отсталостью, требующие индивидуальных условий ухода и лечения

      8. Наличие у детей сопутствующих заболеваний, противопоказанных для данного курорта или санатория. Дети, не показанные для данного санатория по возрасту и заболеванию, в санаторий не принимаются)

  Стр.3 ф. № 077/у

      Путевка действительна при наличии:

      1. Санаторно-курортной карты

      2. Справки эпидемиолога об отсутствии контакта с инфекционными больными по месту жительства

      3. Справки от дерматолога об отсутствии инфекционных заболеваний кожи

      4. Данные исследования на дифтерийное и дизентерийное бактериносительство (по эпидемиологическим и медицинским показаниям)

      5. Школьники должны иметь характеристику из школы и дневник (при направлении их в осенне-зимне-весенний период)

      6. Дети должны быть обеспечены одеждой и обувью по сезону, а также спортивной одеждой и предметами личной гигиены

      Примечание:

      В санаторий для детей с заболеваниями органов пищеварения обследование на дизентерийное бактерионосительство обязательно

  (Стр.4 ф. № 077/у)

      Адрес санатория _________________________________________________________

      ________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________________

      Пути сообщения__________________________________________________________

      ________________________________________________________________________

Медицинская документация форма № 079/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Медицинская справка на школьника, отъезжающего в оздоровительный лагерь

      __________________________________________________________________________

      Фамилия, имя, отчество (при его наличии) _____________________________________

      __________________________________________________________________________

      Индивидуальный идентификационный номер __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

      Дата рождения _____________

      Домашний адрес ___________________________________________________________

      домашний телефон №______________________________________________________

      № школы и еҰ адрес _______________________________________________________

      Телефон ________________ класс ______________ район ________________________

      № поликлиники и еҰ адрес __________________________________________________

      _________________________________________________________________________

      телефон № _______________________________________________________________

      Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением, указать диагноз)

      _________________________________________________________________________

      Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина, коклюш, свинка,

      болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) ___________________________________

      __________________________________________________________________________

      Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней) ______________________

      __________________________________________________________________________

      Физическое развитие _______________________________________________________

      Физкультурная группа ______________________________________________________

      Рекомендуемый режим ______________________________________________________

      ________________________________________________________ дата выдачи справки

      Подпись врача школы или детской поликлиники ________________________________

  Стр.2 ф.№079/у

Заполняется врачом оздоровительного лагеря

      Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания в оздоровительном лагере

      __________________________________________________________________________

      __________________________________________________________________________

      Контакт с инфекционными больными _________________________________________

      __________________________________________________________________________

      Эффективность оздоровления в оздоровительном лагере:

      Общее состояние___________________________________________________________

      Вес при поступлении _____________ при отъезде _______________________________

      Динамометрия_____________________________________________________________

      Спирометрия______________________________________________________________

      Дата _____________________________________________________________________

      Подпись врача оздоровительного лагеря ______________________________________

      Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы

Медицинская документация форма № 082/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Корешок к медицинской справке №

      Индивидуальный идентификационный номер

      Фамилия Имя Отчество (при его наличии)

      Дата рождения

      Диагноз и медицинское заключение об отсутствии противопоказаний к выезду за границу

      Результат исследования на ВИЧ-инфекцию

      Название страны

      Домашний адрес направляемого

      Дата выдачи справки

      Председатель комиссии фамилия имя отчество (при его наличии), идентификатор

      Члены комиссии

      Место печати врача

      Председатель комиссии фамилия имя отчество (при его наличии), идентификатор

      __________________________________________

Медицинская документация форма № 082/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Медицинская справка (для выезжающего за границу)

      Выдана Фамилия Имя Отчество (при его наличии)


лет, в том, что он прошел медицинский осмотр в поликлинике . (название и местонахождение организации)

      При осмотре установлено

      Результат исследования на ВИЧ-инфекцию

      По состоянию здоровья лица может быть направлен в заграничную командировку (название страны) сроком на


      Дата

      Срок годности справки –1 год

      Члены комиссии

      Место печати врача

Медицинская документация форма № 083/у утверждена и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Медицинская справка о допуске к управлению транспортным средством

      Индивидуальный идентификационный номер

      Фамилия Имя Отчество (при его наличии)

      Дата рождения

      Пол

мужской

женский

      Адрес проживания

      Контактный телефон

      Место работы/учебы

      Должность

Результаты медицинского осмотра у специалистов:

      Заключение врача-терапевта/ВОП Фамилия Имя Отчество (при его наличии) Идентификатор * (ЭЦП, QR код, или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других)

      Дата освидетельствования

      Заключение противопоказания

      Заключение врача-офтальмолога Фамилия Имя Отчество (при его наличии) Идентификатор * (ЭЦП, QR код, или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других)

      Дата освидетельствования

      Заключение противопоказания

      Заключение врача-оториноларинголога Фамилия Имя Отчество (при его наличии) Идентификатор * (ЭЦП, QR код, или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других)

      Дата освидетельствования

      Заключение противопоказания

      Заключение врача-психиатра Фамилия Имя Отчество (при его наличии) Идентификатор * (ЭЦП, QR код, или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других)

      Дата освидетельствования

      Заключение противопоказания

Заключение

      1. к управлению троллейбусами и трамваями. 2. к управлению автомобилями без ограничения максимального веса и автобусами без ограничения вместимости пассажиров "А", "В", "С", "D", "ВЕ", "СЕ", DЕ", подкатегорий "А1, В1, С1, D1, С1Е и D1Е", а также трамваями и троллейбусами 3. к управлению индивидуальным автомобилем категории "В" без права работы по найму к управлению автомобилем с ручным управлением. 4. к управлению мотоциклом, мотороллером (категории "А"). 5. к управлению мотоколяской. 6. к управлению мопедом.

      Дата выдачи медицинской справки

      Срок годности справки 12 месяцев



      Печать медицинской комиссии

      Председатель комиссии

      Фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор

      Секретарь

      Фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор

Медицинская документация форма № 084/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу

      Фамилия, имя, отчество (при его наличии) беременной __________________________

      __________________________________________________________________________

      Индивидуальный идентификационный номер __________________________________

      Туған күні (Дата рождения) _________________________________________________

      Место работы и должность __________________________________________________

      __________________________________________________________________________

      Беременность _____________________ недель __________________________________

      Основание для перевода _____________________________________________________

      __________________________________________________________________________

      __________________________________________________________________________

      Рекомендуемая работа ______________________________________________________

      __________________________________________________________________________

      Фамилия, имя, отчество(при его наличии) врача _______________________________

      _________________________________________________________________________

      подпись __________________________________________________________________

      Дата выдачи ______________________________________________________________

      Перевод осуществлен ______________________________________________________

      Должность руководителя ___________________________________________________

      Подпись _________________________________________________________________

      Дата ____________________________________________________________________

Медицинская документация форма № 086/у утверждена и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Медицинский осмотр . Дата

      Наименование МО

      ИИН

      Ф.И.О. (при его наличии)

      Дата рождения

      Пол

мужской

женский

      Адрес проживания

      Адрес регистрации

      Место работы/учебы/детского учреждения

      Должность

      Дата последнего медицинского обследования

      Заболевания, выявленные с момента последнего медосмотра наименование

      Врач Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ), идентификатор (ЭЦП, QR код, или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других)

      Заключение терапевта/ВОП Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ), идентификатор (ЭЦП, QR код, или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других)

      дата

      наименование код

      Заключение нарколога Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ), идентификатор (ЭЦП, QR код, или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других)

      дата

      наименование код

      Исследования жидких биологических сред на наличие психоактивных веществ

      Дата

      Результат.

      Заключение психиатра Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ), идентификатор (ЭЦП, QR код, или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других)

      Психологическое тестирование:

      Дата

      Результат.

      Данные рентгенологического (флюорографического) обследования

      Дата

      Результат.

      Данные лабораторных исследований

      Врачебное заключение о профессиональной пригодности с указанием условий

      Лицо, заполнявшее справку Идентификатор

      Ф.И.О. (при его наличии)

      Руководитель медицинской организации Идентификатор

      Ф.И.О. (при его наличии)

      Список сокращений формы № 086/у "Медицинский осмотр":

1

ID

Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других))

2

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

3

МО

Медицинская организация

4

Ф.И.О. (при его наличии)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

5

ЭЦП

Электронная цифровая подпись


Медицинская документация форма № 108/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Заключение медицинского осмотра (для получения разрешения на приобретение, хранение, хранение и ношение гражданского и служебного оружия) 20___ года "___"_________

      Выдано гражданину (-ке): ______________________________________________

      Ф.И.О. (при его наличии)_______________________________________________

      _____________________________________________________________________

      ИИН ________________________________________________________________

      Область (город) __________________________ район _______________________

      по результатам предварительного/периодического медицинского осмотра

      (нужное подчеркнуть) в организации _____________________________________

      наименование организации

      Врач терапевт _________________________________________________________

      подпись Ф.И.О. (при его наличии)

      дата освидетельствования 20___года "___" _________________________________

      Заключение ____________________________________________________________

      _______________________________________________________________________

      противопоказания имеются /отсутствуют

      Место печати врача

      Врач-невропатолог______________________________________________________

      подпись Ф.И.О. (при его наличии)

      дата освидетельствования 20___года "___" _________________________________

      Заключение ____________________________________________________________

      _______________________________________________________________________

      противопоказания имеются /отсутствуют

      Место печати врача

      Врач-офтальмолог_______________________________________________________

      подпись Ф.И.О. (при его наличии)

      дата освидетельствования 20___года "___" __________________________________

      Заключение _____________________________________________________________

      ________________________________________________________________________

      противопоказания имеются /отсутствуют

      Место печати врача

      Врач-психиатр с психологическим тестированием: ____________________________

      ______________________________________

      подпись Ф.И.О. (при его наличии)

      дата освидетельствования 20___года "___" ___________________________________

      Заключение ______________________________________________________________

      ________________

      противопоказания имеются /отсутствуют

      Место печати врача

      Исследование жидких биологических сред на наличие психоактивных веществ

      ______________________________________________________________________

      дата

      результат ______________________________________________________________

      _______________________________________________________________________

      Ф.И.О. (при его наличии) исполнителя

      Врач-нарколог___________________________________________________________

      подпись Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ)

      дата освидетельствования 20___года "___" __________________________________

      Заключение _____________________________________________________________

      ________________________________________________________________________

      противопоказания имеются /отсутствуют

      Место печати врача

Заключение медицинского осмотра

      Врач терапевт ____________________________________________________________

      подпись Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ)

      Место печати врача

      Руководитель медицинской организации ______________________________________

      подпись Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ)

      Место печати врача

      Председатель комиссии _____________________________________________________
Ф.И.О. (при его наличии) подпись

      Секретарь _________________________________________________________________
Ф.И.О. (при его наличии) подпись

      Список сокращений формы № 108/у "Заключение медицинского осмотра (для получения разрешения на приобретение, хранение, хранение и ношение гражданского и служебного оружия)":

1

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

2

МП

Место печати

3

Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)


Медицинская документация форма № 111/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Индивидуальная карта беременной и родильницы №

      Дата взятия на учет

      Общая часть:

      1. ИИН

      2. Ф.И.О. (при его наличии)

      3. Дата рождения дата месяц год

      4. Группа крови . резус-фактор .

      5. Дата определения

      6. Возраст

      7. Национальность

      8. Житель

города

села

      9. Адрес проживания область район город улица дом квартира

      10. Место работы/учебы

      Должность Образование .

      11. Наименование страховой компании, № страхового полиса

      12. Информация о муже:

      12.1 ИИН

      12.2 Ф.И.О. (при его наличии), телефон


      12.3 Группа крови . и резус принадлежность

      Врач: ID Ф.И.О. (при его наличии)

      При желании беременной женщины, информация, содержащаяся в данной форме может дублироваться на бумажный носитель (аналог обменной карты)

  Вкладной лист 1
к индивидуальной
карте беременной и родильницы

      Первичный прием:

      Дата приема Жалобы при взятии на учет

      Анамнез: Дата приема

      1. Осложнения данной беременности

      2. Наследственность .

      3. Перенесенные острые заболевания код наименование.

      4. Гепатит

нет

да

      5. Туберкулез

нет

да

      6. Онко-заболевания

нет

да

      7. Венерические заболевания

нет

да

      8. Хронические заболевания (если есть, то состоит ли на диспансерном учете, получает ли базисную терапию)

нет

да код наименование.

      9. Перенесенные операции код МКБ. код МКБ.

      10. Гемотрансфузия

нет

да

      11. Аллергоанамнез

нет

да

      12. Рентгенологическое обследование (результат последнего обследования)

      13. Вредные привычки

нет

да

      Акушерско-гинекологический специальный: Дата приема

      1. Менструальная функция:

      Менархе

в лет

длительность менструации

характер цикла .

      2. Половая жизнь с

лет

      3. Брак .

      4. Данные о здоровье отца (рекомендуется представить врачу результаты последних проведенных обследований)

      5. Гинекологический анамнез

      6. Контрацепция

      7. Последняя менструация с _________ по __________

      8. Беременность наступила .

      Исход предыдущих беременностей*

      1. Беременность которая


      2. Роды


      3. Беременность наступила .

      4. Чем закончилась беременность .

      5. Срок родов

недель

      6. Ребенок родился . масса (вес)


      7. Особенности течения беременности, родов, послеродового периода

      * Информация по всем предыдущим беременностям вносится в хронологическом порядке.

      Объективные данные: Дата приема

      1. Общее состояние (удовлетворительное)

      2. Рост см.


      3. Масса (вес)

кг.

      4. ИМТ (индекс массы тела)


      5. Кожные покровы

      6. Отеки

      7. Исследование молочных желез

      8. Состояние органов дыхания

      9. Сердечно - сосудистой системы

      10. АД: на правой руке


      на левой руке

ЧСС


      11. Живот

      12. Печень, селезенка

      13. Симптом поколачивания

      14. Другие органы

      15. Мочеиспускание

      16. Стул

      Акушерский статус: Дата приема

      1. Размеры таза по показаниям (рост менее 150см и выше 170 см. травмы таза, врожденные пороки развития таза и конечностей):

      D. Sp.


      D. cr.


      D. troch


      c. ext


      C. diag


      C. vera


      2. Наружное акушерское исследование: высота дна матки)

см.

      3. Окружность живота по показаниям

см.

      4. Положение плода, позиция, вид

      5. Предлежание .

      6. Сердцебиение плода


      7. Срок беременности:

      По менструации

недель

      По УЗИ (раннему до 16 недель)

недель

      8. Гинекологическое исследование:

      Наружные половые органы На зеркалах: Влагалище Шейка матки Тело матки Придатки Особенности Кольпоскопия ( по показаниям)

      9. Срок беременности

недель

      10. Предполагаемая дата родов

      11. Предполагаемое место родов

      12. Факторы риска .

      Индивидуальный план ведения беременности:

      1. Посещения

      2. Лабораторные исследования, дата и время (услуга из тарификатора);

      3. Инструментальные методы исследования, дата и время (услуга из тарификатора);

      4. Консультации специалистов, дата и время (услуга из тарификатора);

      5. Профилактические мероприятия

      Врач: ID Ф.И.О. (при его наличии)

  Вкладной лист 2
к индивидуальной карте
беременной и родильницы

      Прием врача акушер- гинеколога (заполняется при каждом посещении)

      Дата

      1. Жалобы

      2. Общее состояние

      3. АД


      4. Пульс


      5. Кожные покровы

      6. Отеки

      7. Живот

      8. Матка

в нормотонусе

в гипертонусе)

      Гравидограмма



      Наружное акушерское исследование:

      1. Высота дна матки

см.

      2. Положение плода

      3. Предлежание .

      4. Сердцебиение плода


      5. ЧСС

ударов в мин

      6. Другие органы

      7. Мочеиспускание

      8. Стул

      9. Беременность

недель

      10. Дополнительный диагноз (при необходимости)

      Проведенные обследования (при формировании в МИС, могут отображаться)

      Рекомендации

  Врач: ID Ф.И.О.
(при его наличии)
  Вкладной лист 3
к индивидуальной карте
беременной и родильницы

      Результаты лабораторных и диагностических исследований

      1. Дата и время

      2. Лабораторные исследования:

      Беременность

недель:

      услуга из тарификатора., дата и время, результат. RW 1 RW 2 ВИЧ-1 (с информированного согласия) ВИЧ-2 (с информированного согласия) Маркеры гепатита В, дата и время Мазок на микроскопию (по показаниям), дата и время Мазок на онкоцитологию (по показаниям), дата и время

      3. Пренатальный скрининг:

      Биохимический скрининг Период проведения Дата проведения Результаты обследования Ультразвуковой скрининг Период проведения .Дата проведения Срок беременности

недель Заключение Кардиотокографическое исследование (после 32 недель по показаниям) Доплерометрия (по показаниям) Врач: ID Ф.И.О. (при его наличии)

  Вкладной лист 4
к индивидуальной карте
беременной и родильницы

      Консультации специалистов (по показаниям)

      1. Дата и время

      2. Вид консультации

      3. Интерпретация результатов лабораторных анализов, дополнительных исследований

      4. Диагноз код наименование.

      5. Назначение необходимых услуг и лекарственных средств

      6. Идентификатор врача

      При необходимости:

      7. Записи консилиумов должны включать согласованную позицию по диагнозу, рекомендации обследованию и лечению. В случае особой позиции одного из участников консилиума, его мнение также регистрируется.

  Вкладной лист 5
к индивидуальной карте
беременной и родильницы

      Подготовка к родам (Школа подготовки к родам)

      1. Дата проведения

      2. Срок беременности

недель

      3. Тема занятий

      4. Посещение партнера

нет

да

      5. ID Ф.И.О. (при его наличии) врача, проводившего занятие

  Вкладной лист 6
к индивидуальной карте
беременной и родильницы

      Патронажные посещения .

      1. Дата проведения

      2. Срок беременности

недель

      3. Жалобы

      4. Общее состояние

      5. АД


      6. Положение плода

      7. Предлежание

      8. Сердцебиение плода


      9. Бытовые условия

      10. Социальное благополучие

      11. Социально-правовая помощь (по показаниям)

      12. Психопрофилактическая подготовка к родам: услуга из тарификатора, дата и время

      13. Результат.

      14. Рекомендации

      Кем проведен патронаж ID Ф.И.О. (при его наличии)

  Вкладной лист 7
к индивидуальной карте
беременной и родильницы

      Выдача дородового/послеродового декретного листа

      1. Отпуск по беременности:

      с _____________________

      по ____________________

      Листок нетрудоспособности №


      2. Роды, дата и время

      Роды произошли (из регистра МО)

      3. Послеродовой дополнительный отпуск при осложненных родах на

дней

      с _____________________

      по ____________________

      Листок нетрудоспособности №


      4. Выписка родильного дома, дата и время

      Послеродовый эпикриз (Приходит после родов для завершения документа)

      1. Дата родов/аборта

      2. Осложнения данной беременности код наименование.

      3. Экстрагенитальные заболевания, диагноз

      4. Исход беременности .

      5. Особенности родов

      6. Ребенок . вес

гр., рост

см

      7. Исход пребывания в стационаре: .

      Врач: ID Ф.И.О. (при его наличии)

  Вкладной лист 8
к индивидуальной карте
беременной и родильницы

      Наблюдение за родильницей (дневник)

      1. Дата

      2. Общий осмотр

      3. Жалобы

      4. Результаты проведенных обследований

      5. Советы, назначения

      Врач: ID Ф.И.О. (при его наличии)

      Список сокращений формы № 111/у "Индивидуальная карта беременной и родильницы":

1

ID

Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других))

2

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

3

МИС

Медицинская информационная система

4

МО

Медицинская организация

5

Ф.И.О. (при его наличии)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)


Медицинская документация форма № 130/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      Рецепт . №

      Дата и время

      Выберите для кого

      Выберите оплату.

      Индивидуальный идентификационный номер

      Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента

      Дата рождения

      Домашний адрес

      Диагноз

      Фамилия, имя, отчество. (при его наличии) врача, идентификатор

      Rp.

      Международное непатентованное наименование

      D.T.D.

      D.S.

      Рецепт действителен до

      Телефон

Медицинская документация форма № 138/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Медицинская документация форма № 138/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

 
Контрольный талон к справке №______ о временном освобождении от работы по уходу за больным ребенком
Дата выдачи
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) освобожденного от работы
Индивидуальный идентификационный номер
Место работы
Домашний адрес
Родственные отношения с ребенком
Сведения о ребенке фамилия, имя, возраст
Диагноз
Дошкольное учреждение, школа
Освобожден (а) от работы с дд/мм/гг
до дд/мм/гг
Фамилия лица, выдавшего справку, идентификатор

 
Справка №______ о временном освобождении от работы по уходу за больным ребенком
Дата выдачи
Выдана гражданину(ке)
в том, что он (а) нуждается в освобождении от работы по уходу за больным ребенком.
Место работы
Сведения о ребенке
Фамилия, имя, возраст
Диагноз
Дошкольное учреждение, школа
Фамилия лица, выдавшего справку, идентификатор

  оборотная сторона ф. №138/у

      Освобождение от работы

с какого числа

число (включительно)

должность и фамилия врача

подпись врача

подпись председателя ВКК

  Приступить к работе с дд/мм/гг
  Идентификатор организации

Медицинская документация форма № 278/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      Форма учета амбулаторных посещений

      1. Дата и время посещения

      2. Индивидуальный идентификационный номер

      3. Фамилия Имя Отчество (при его наличии)

      4. Дата рождения

      5. Пол

      6. Возраст

      7. Национальность

      8. Житель

города

села

      9. Адрес проживания

      10. Причина посещения

      11. Диагноз

      12. Вид оказанной услуги

      13. Фамилия Имя Отчество (при его наличии), идентификатор медицинского работника

Медицинская документация форма ТБ 15/у утверждена приказом и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      Журнал регистрации больных с подозрением на туберкулез

 

Дата обращения

Фамилия Имя Отчество (при его наличии)

Возраст

Пол

Дата напр-я на ММ*

Результаты ММ до ДАГ

Результаты ММ после ДАГ

Дата напр-я на
Xpert

результат
Xpert

До ДАГ

После ДАГ

1

2

1

2


































































      продолжение таблицы

Дата направления на ФГ/РГ*

 
Рез-т
ФГ/РГ

Назначение антибактериальных препаратов: сроки, название

Диагноз, примечание

Дата установления диагноза ТБ

До ДАГ

После ДАГ

До ДАГ

После ДАГ

Дата начала

Дата окончания









































      ФГ/РГ** - флюорография, рентгенография Xpert – Xpert MTB/Rif

Медицинская документация форма ТБ 16/у утверждена приказом и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      Карта наблюдения за диспансерным контингентом

Индивидуальный код _______________
1. Индивидуальный идентификационный номе
1.Тип контигента

ТБ сомнительной активности)

ТБ активный

ТБ неактивный

контактный: ТБ КДТ ТБ/МЛУ ТБ КАДТ ТБ /ШЛУ ТБ;

из МБТ(+) МБТ(-)

нормергия

гиперергическая реакция

побочная реакция на БЦЖ
2. Индивидуальные данные
Фамилия Имя Отчество (при его наличии)
Регистрационный №


Дата рождения дата месяц год
Пол

м

ж
Возраст
Национальность .
Житель

города

села Гражданство.
Адрес фактического проживания область район город улица дом квартира
Место работы

Оздоровление:

санаторная группа

санаторный детский сад

санаторная школа-интернат

ТБ санаторий
Дата начала _____/_____/_______ Дата окончания_____/_____/_________
Хирургическое лечение:
код наименование
3. Результаты исследований

Бактериологические методы исследования

Лучевые методы

МГ

ММ

Посев

ТЛЧ

Метод

Дата

Результат

Дата

Результат

Дата

Результат

Дата

Результат

Дата

Результат













продолжение таблицы

Туберкулинодиагностика проба Манту

Туберкулинодиагностика АТР

другие

Дата

Результат

Дата

Результат

Дата

Результат








4. Сведения о диспансеризации

Д группа
(0; IА; IВ; IГ; II; IIIА; IIIБ)

Дата взятия на ДУ

Диагноз

Дата снятия с ДУ

Причина снятия
с ДУ*
















* 1 –Перевод в I группу;
2 - Перевод в II группу;
3 –Перевод в III группу;
4 –Умер от ТБ;
5 –Умер от других причин;
6 –ТБ не подтвердился;
7 –Перевод в другое учреждение;
8 - Отрыв от диспансеризации "неактивные ТБ"-12мес., "активные ТБ"-6мес.,
"0гр."-4мес.; 9 - Диспансерлік бақылаудан алынуы/Снят с диспансерного учета.
Химиопрофилактика:

да

нет

Н (Изониазид) Н и Е (Изониазид и Этамбутол)
Если да:
Дата начала _____/_____/_________
Дата окончания_____/_____/______
Дата начала _____/_____/_________
Дата окончания_____/_____/______
Дата начала _____/_____/_________
Дата окончания_____/_____/______
Курс лечения: 60 дней 90 дней 180 дней

5. Эта часть заполняется на активных больных с бактериовыделением (относится к эпидемиологической группе очага)

Группа очага (1;2;3)

Взят на учет

Снят с учета

Причина снятия****





























**** 1-Перевод во II группу;
2- Перевод в другое учреждение;
3- Умер от ТБ или других причин;
4- Снят с эпидемиологического контроля.


Медицинская документация форма № 707/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      Справка об отсутствии у кандидата в Президенты Республики Казахстан заболеваний, препятствующих регистрации кандидатом в Президенты Республики Казахстан от "____" ____________ 20____ года

      Выдана физическому лицу

      Индивидуальный идентификационный номер

      Фамилия Имя Отчество (при его наличии)

      Дата рождения

      Пол

м

ж

      Домашний адрес область район город улица дом квартира

      Телефон


      Место работы

      Заключение врача-психиатра:

      Фамилия Имя Отчество (при его наличии), подпись и печать врача-психиатра

      Место печати (организации)

  Приложение 4 к приказу
исполняющего обязанности
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

Медицинская учетная документация других типов медицинских организаций

      Сноска. Медицинская учетная документация в редакции приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 29.11.2019 № ҚР ДСМ-147 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Медицинская документация форма № 060-2/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Журнал учета ВИЧ -инфицированных

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Адрес

Дата рождения

Гражданство

Пол

 
Место работы

Место выявления

№ ИБ

Дата ИБ

Код

Источник инфекции (№ ИБ, дата, Фамилия, имя, отчество (при его наличии))

Путь передачи

Примеча-ние (умер, выбыл с "Д" учета)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

















Медицинская документация форма № 110/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Карта вызова бригады скорой медицинской помощи

ИИН

Пол

Дата обслуживания

Дата

Месяц

Год

Фамилия

Повод вызова





Имя

Повтор

Состав выездной бригады №

врач (фельдшер І)


Отчество (при его наличии)

Результат

фельдшер ІІ (медсестра)


Возраст
Лет месяцев дней

Диагноз 1

Парамедик


Домашний адрес

Осложнения,
дополнения

Актив для бригады скорой мед. пом.

время

Место работы

Сопутств. диагнозы

Актив для участкового врача

тел.

принял

Отказ от осмотра, оказания помощи, госпитализации

Вид травматизма


тел.

принял

Я пациент (родитель, опекун)__________
отказываюсь от осмотра, помощи, госпитализации. Сотрудниками бригады скорой помощи я предупрежден о возможных осложнениях и последствиях своего отказа.

Алкоголь

Дополнительная информация по вызову

Доезд

Доставлен и передан

Сигнальный лист участковому врачу получила(а) _____
ФИО пациента (родителя, опекуна)

В учреждение

время

ФИО специалиста принявшего больного

роспись

Освобождение бригад

Экспертная оценка

Километраж (км)

Этап экспертизы

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Эксперт

Старший врач











Зав. отделением












Зам. главного врача
Эксперт службы внутреннего контроля (аудита)





















      Жалобы:__________________________________________________________________

      Анамнез настоящего заболевания: ____________________________________________

      Анамнез жизни: ____________________________________________________________

Общее
состояние

3
4
5
6

желтушные
цианоз (акроцианоз)
гиперемия
сухие
влажные
чистые
сыпь
гипостаза


везикулярное
пуэрильное
жесткое
ослаблено П Л
бронхорея

5

Перкуторный звук:
Ясный легочный Притупленная (или тупой)
Тимпанический
Коробочный


обложен налетом

2

Менструальный цикл:
без нарушений
нарушения

Результаты лечения:

1
2
3

Удовлетворительное
средней тяжести
тяжелое
агональное
биологичес
кая смерть

2

Живот: мягкий безболезн, болезн., напряжен, вздут участ.в дых. (да,нет)

6

Сухожильн.рефлексы: нормальн. симметр. снижены П Л В Н
повышен П Л В Н
отсутствует

улучшение
без изменений
ухудшение

Периферические отеки:

3

Хрипы: нет
сухие
влажные

7

Двигательн. сфера парез (плегия) П Л В Н тонус мышц повышен (снижен) П Л В Н

1
2
3

отсутствует
пастозность
Отечность


Сознание

Сер.-сосудист. система

3

Симптомы:
Щеткина-Бл. + -
Ровзинга + -
Ситковского + -
Ортнера + -

1
2
3
4

ясное
оглушен-
ность 1,2
сопор
кома 1,2,3
отсутствует

1

Тоны сердца: ясные,
приглушенные, глухие

4

Одышка: нет
Экспираторная
Инспираторная
смешанная

Акушерский статус
Высота Дно Матки:__ см.
Живот:
овоидной
округлой
др.
Тонус матки:
Норма схватки☐
Положение плода:
продольное косое;☐
поперечное
Предлежащая часть__

2

Шумы:нет
систолическ, диастолическ.

8

Болевая чувствительн. снижен П Л В Н

4

Печень: в норме
увеличена,
см плот-
ная болез-
ненна

Селезенка в норме увеличена
см плотная болезненна

3

Пульс
Удов. качест.
ритмичный
аритмичный
напряжен
слабого наполнения
отсутствует

Невролог. статус:

Ч
Д
Д


Поведение

1

Без патологии

9

Афазия:моторная, сенсорная, тотальная


2

Менингеальн. симпт. Ригидность п. п. Кернига (+-)
Брудзинский (+-)

tº С


1
2

спокоен
возбужден
вялый,
заторможен

10

с.Бабинского П Л
с. Оппенгейма П Л
с. натяж.периф.нервов

П
у
л
ь
с


Мочеполовая система

Ч
С
С



1

Мочеотделение:
Нормальное
Дизурия


Зрачки

Зев:

АД
прав




нормальное реакция на свет живая ослабленная отсутствует) анизокория D S

Дыхательная система

3

Глазные яблоки: парез взора П Л
Нистагм гориз., верт.

1
2
3
4

спокойный
гиперемия
отечность
Миндалины:увелич,рыхлые,пробки бездері


ССПО - + (П Л)


1

Экскурсия груд.кл:
нормаль.
снижена П. Л.
патолог. дыхание
отсутствует



Сатурация кислорода



4

ЧМН: птоз П Л
Носогубн. скл. сглаж. нарушения глотания отклон. языка П Л опущение угла рта



Сахар крови

ммоль/л

ммоль/л



Кожные покровы:
1 физиологические
2 бледные

2

Дыхание аускульт.:

Пищеварительная сист:





1

Язык: чистый, влажный-сухой





Status localis

Лечебные мероприятия

Расход













Диагноз скорой помощи

Инструментальные методы диагностики:

Рекомендации






















      Карту заполнил: Ф.И.О. (при его наличии) и идентификатор врача (фельдшера)

Медицинская документация форма № 110-1/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Сигнальный лист участковому врачу

      Указать МО (из регистра МО):

      1. Дата и время заполнения

      2. Индивидуальный идентификационный номер/ номер паспорта пациента

      3. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента 4. Дата рождения

      5. Диагноз

      6. Объективные данные пациента (артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхания, температура)

      7. Оказанная помощь больному, оставленному дома

      8. Рекомендации

      9. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и идентификатор врача/фельдшера выездной бригады

Медицинская документация форма № 110-2/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      Карта вызова мобильной бригады санитарной авиации

Дата и время поступления заявки в регион

Дата и время поступления заявки в РЦСА

Дата и время передачи заявки в авиа компанию

Дата и время назначенного вылета

Дата и время фактического вылета

Дата и время прилета в населенный пункт

Дата и время прибытия в стационар

Дата и время выезда из стационара

Дата и время вылета из населенного пункта

Дата и время прилета в населенный пункт

Дата и время доставки в стационар

Дата и время прибытия обратно













      Штрих код ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

ИИН
Ф.И.О. (при его наличии) пациента (при его наличии)

№ Оперативной заявки 

Дата рождения: Возраст: Пол М/Ж (нужное подчеркнуть)
 

Место жительства:
 

Диагноз: код МКБ-10


 

Обстоятельства травмы:

Врач Фельдшер
 

Жалобы в стационаре:

нет;

да:


Объективные данные:
Активность:

сохранена;

ограничена;

резко ограничена
Конституция:

астенич.

гиперстенич

норма;
Поведение соответствует возрасту пациента:

да;

нет

Эмоциональный статус:

нормальный;

лабильный
Сон:

нормальный;

нарушен: _____________
Аппетит:

нормальный;

повышен

снижен
(с каких пор):

Уровень сознания по шкале Глазго:


Ясное (по ШКГ 15)

Оглушение умеренное (ШКГ 13-14)

Оглушение глубокое (ШКГ 10-12)

Сопор (ШКГ 8-9)

Кома умеренная (ШКГ 6-7)

Кома глубокая (ШКГ 4-5)

Кома терминальная (ШКГ-3)


Status localis:




Жалобы перед транспортировкой:

нет;

да:

Анамнез настоящего заболевания:







Анамнез жизни:
Аллергоанамнез

не отягощен;

отягощен:

Наследственность:

не отягощена;

отягощена:

Прием медикаментов:

не принимает;

принимает (что, когда и зачем):

Эпид. анамнез:

не отягощен;

отягощен:

Перенесенные инфекции.:

нет;

да:

туберкулез;

кож.-вен.;

гепатит;

др.:

Состоит на диспансерном учете:

нет;

да:

Операции:

нет;

да (дата, название последней):

Инвазивные процедуры (в последние 12 часов):

нет;

да:

колоноскопия;

лапароскопия;

ирригоскопия;

другое:

Общее состояние
удовлетворительное
средней тяжести
тяжелое
агональное
биологическая смерть
Сознание
ясное
оглушенность 1,2
сопор
кома 1,2,3
отсутствует
Поведение
спокоен
возбужден
вял
заторможен
Зрачки
нормальное
миоз-мидриаз
реакция на свет:
живая
ослабленная
отсутствует
анизокария DS

Кожные покровы
физиолог.
бледные
желтушные цианоз
акроцианоз
гиперемия
сухие
влажные
чистые
сыпь
гипостаз
Сер.-сосудист. система
1.Тоны сердца:
ясные,
приглушенные, глухие
2.Шумы:нет,
систолическ, диастолическ.,
3.Пульс:
удов. качест.
ритмичный
аритмичный
напряжен
слабого наполнения отсутствует

Дыхательная система
1.Экскурсия груд.кл:
нормаль.
снижена П. Л.
патолог. дыхание;
отсутствует
2.Перкуторный звук.:
ясный легочный
притупленная (или тупой)
тимпанический
коробочный
3.Дыхание аускульт:
везикулярное
пуэрильное
жесткое ослаблено П Л
бронхорея
4.Хрипы: нет
сухие
влажные
5.Одышка: нет
Экспираторная
Инспираторная
смешанная

Невролог. статус:
1.Без патологии
2.Менингеальн. симпт. Ригидность п. п.
Кернига (+-)
Брудзинский (+-)
3.Глазные яблоки: парез взора П Л
Нистагм гориз., верт.
4.ЧМН: птоз П Л
Носогубн. скл. сглаж. нарушения глотания
отклон. языка П Л
опущение угла рта
5.Сухожильн.рефлексы: нормальн. симметр. снижены П Л В Н
повышен П Л В Н
отсутствует
6.Двигательн. сфера:
парез (плегия) П Л В Н тонус мышц повышен (снижен) П Л В Н
7.Болевая чувствительн. снижен П Л В Н
8.Афазия:моторная, сенсорная, тотальная
9.с.Бабинского П Л
с.Оппенгейма П Л
с.напряж.периф.нервов
10.Зев: спокойный,
гиперемия, отечность

Миндалины: увелич,рыхлые, пробки
Пищеварительная сист:
1.Язык: чистый, влажный-сухой
обложен налетом
2.Живот: мягкий безболезн, болезн., напряжен, вздут участ.в дых. (да,нет)
3.Симптомы:
Щеткина-Бл. + -
Ровзинга + -
Ситковского + -
Ортнера + -
4.Печень: в норме
увеличена, ___см плотная болез-
ненна
5.Селезенка:
в норме увеличена __см плотная болез-
ненна

Мочеполовая система
1.Мочеотделение:
Нормальное
Дизурия__
ССПО - + (П Л)
2.Акушерский статус
Высота Дно Матки:______см
3.Живот:
овоидной____см
округлой____см
др.______________
4.Тонус матки:
норма, схватки
5.Положение плода:
продольное
косое; поперечное Предлежащая часть
6.Менструаль-
ный цикл:
без нарушений
нарушения

Периферические отеки:
отсутствует, пастозность, отечность

Медицинские услуги
Телемедицина проведена/не проведена проведена с какой организацией:
с какими специалистами:
заключение телемедицины:

Показатели гемодинамики


В стационаре

В салоне СМП

ЧДД





t º С





Пульс





ЧСС





АД
прав
лев





Сатурация кислорода





Сахар крови ммоль/л





Исход лечения:
хорошо
без ихзменений
ухудшение


Скрининг – Оценка боли
Есть БОЛЬ: Нет Да Если ДА:
Локализация:
……………………Как часто болит:
……………………………
Как долго болит:
……………………
Как болит (характер боли): ……………………
Как сильно болит (интенсивность, Рис.1): … (балл)
при наличии боли начать Лист оценки боли в зависимости от возраста !!!

Рис.1. Интенсивность боли (балл)


ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ
ОЦЕНКА:

Нет проблем в поведении и психическом состоянии

Нервозность Не дружелюбность Злость Депрессия Возбужденность Заторможенность Др.:
 

ОЦЕНКА ПОТРЕБНОСТИ В Обучение пациента/законного Способность к обучению: ОБУЧЕНИИ ПАЦИЕНТА/ представителя на тему: ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ

трудно

обучаем обучаем;

не обучаем
Необходимо обучить:

Права пациента

Профилактика падения

пациента;

законного

Боль и ее

ИС (общее, представителя симптомы специальное)

Этика и

Другие темы……………………деонтология
 

ОЦЕНКА РИСКА ПАДЕНИЯ - Пациенты транспортирующиеся по линии санитарной авиации учитывая тяжесть состояния оцениваются как высокого риска падения.

Консультация (коррекция лечения), операция пациента

Показатели гемодинамики


ЧДД

t0 C

PS

ЧСС

АД

Сатурация

Сахар крови

Дополнительные обследования

До









После









Результат: консультирован, оперирован, оставлен на месте, транспортирован (подчеркнуть)

Диагноз врача-консультанта



Рекомендации

Жалобы в машине скорой медицинской помощи:

нет;


 да:










Динамическое наблюдение пациента при транспортировке

Показатели гемодинамики

Жалобы во время полета:

нет;

да:

ЧДД

t0C

PS

ЧСС

АД

Сатурация

Сахар крови



1 час









2 часа









3 часа









4 часа









Время

Медикаменты (название ЛС, доза (ед.изм.), длительность, способ, скорость введения)

Расход

1 час









2 часа









3 часа









4 часа









Метод транспортировки:

На коляске

На носилках

На руках

Кувез

      Медицинское оборудование:



      Транспортировку пациент перенес: хорошо, удовлетворительно, с ухудшением, умер (подчеркнуть)

      Дата _____________________________________________

      Время ______________ передачи больного в приемный покой медицинской организации (МО) или бригаде скорой медицинской помощи

      _________________________________________________________________________________________

      Ф.И.О (при его наличии) врача, доставившего пациента_________________Код___________________ Подпись_____________

      Ф.И.О. (при его наличии) врача, принимающей МО или бригады скорой медицинской помощи ________________

      Подпись____________

      Пациент транспортирован в

      ___________________________________________________________________________________

      Наименование медицинской организации

      Список сокращений формы № 110-2/у "Карта вызова бригады санитарной авиации":

1

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

2

МИС

Медицинская информационная система

3

МКБ-10

Международная классификация болезней

4

МО

Медицинская организация

5

Ф.И.О. (при его наличии)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)


Медицинская документация форма № 114/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи (подшивается к истории болезни) №

      ИИН

      Фамилия Имя Отчество (при его наличии)

      Дата рождения дата месяц год

      Взят с .

      Диагноз при направлении скорой помощи

      Доставлен в (дата и время)

      По вызову принятому в (дата и время)

      Диагноз при направлении

      Диагноз приемного отделения

      Врач Фамилия Имя Отчество (при его наличии) Идентификатор

      Фельдшер 1 Фамилия Имя Отчество (при его наличии) Идентификатор

      Фельдшер 2 Фамилия Имя Отчество (при его наличии) Идентификатор

Медицинская документация форма № 114/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      Талон к сопроводительному листу станции скорой медицинской помощи (после выписки или смерти больного пересылается на станцию скорой помощи) №

      ИИН

      Фамилия Имя Отчество (при его наличии)

      Дата рождения

      Переноска .

      Доставлен в (дата и время)

      по вызову, принятому в (дата и время)

      Врач Фамилия Имя Отчество (при его наличии) Идентификатор

      Фельдшер 1 Фамилия Имя Отчество (при его наличии) Идентификатор

      Фельдшер 2 Фамилия Имя Отчество (при его наличии) Идентификатор

      Диагноз при направлении

      Диагноз приемного отделения

      Заключительный диагноз

      Операция дата и время

      Обслужен амбулаторно провел дней


      Исход пребывания

      Замечания персонала скорой помощи

      Прочие замечания

  Вкладной лист
к сопроводительному листу
  Отделения санитарной авиации

      Сопроводительный лист санитарной авиации (подшивается к истории болезни) №

      ИИН

      Фамилия Имя Отчество (при его наличии)

      Дата рождения дата месяц год

      Адрес проживания область район город улица дом квартира

      Диагноз при направлении наименование код МКБ-10

      Обстоятельства травмы

      Откуда доставлен .

      Куда доставлен .

      Оказанная помощь

      Состояние пациента на момент доставки в стационар

      АД ,

ЧСС ,

ЧДД ,

РS ,

t


      Сатурация

      Доставлен (дата и время)

      Фамилия Имя Отчество (при его наличии) врача, доставившего пациента, ID

      Состав МБСА

      Талон к сопроводительному листу санитарной авиации (после выписки или смерти больного пересылается в центр санитарной авиации) №

      ИИН

      Фамилия Имя Отчество (при его наличии)

      Дата рождения дата месяц год

      Адрес проживания область район город улица дом квартира

      Диагноз при направлении . наименование код МКБ-10

      Обстоятельства травмы

      Откуда доставлен .

      Куда доставлен .

      Оказанная помощь

      Состояние пациента на момент доставки в стационар АД

, ЧСС

, ЧДД

, РS ,

t


      Сатурация

      Доставлен (дата и время)

      Фамилия Имя Отчество (при его наличии) врача, доставившего пациента Идентификатор

      Состав МБСА

      Заключительный диагноз наименование код

      Операция наименование код (дата и время)

      Исход пребывания: .

      Дата выписки (смерти) (дата и время)

      Фамилия Имя Отчество (при его наличии) лечащего врача, ID

      Замечания лечебной организации (указать недостатки обслуживания бригады санитарной авиации)

  Вкладной лист
транспортировки новорожденного

      Протокол транспортировки новорожденного

      Дата рождения дата месяц год

      Гестационный возраст


      Посменструальный возраст


      Возраст


      Масса тела при рождении


      Фактическая масса тела


      Пол ребенка

м

ж

      Причина перевода новорожденного

      Длительность транспортировки

      Материнский диагноз наименование код

      Диагноз новорожденного ребенка наименование код

      Вид респираторной поддержки во время перевода

СРАР

IMV

Кислород

      Основные жизненные показатели новорожденного в направляющем медицинском учреждении

      Частота сердечного сокращения


      Вид дыхания, параметры аппарата ИВЛ:

PIP

peep

Ti

Rate

FiO2

      Артериальное давление


      Температура тела

0C

      Сатурация %

      Сахар крови


      Газовое состояние крови рН/рСО2/pO2/HCO3/BE


      Состояние новорожденного при переводе

      Время

      Частота сердечного сокращения


      Частота дыхания


      Артериальное давление


      Температура тела

0C

      Сатурация %

      Параметры вентиляции

PIP

peep

Ti

Rate

FiO2

      Газовое состояние крови рН/рСО2/pO2/HCO3/BE


      Суточная потребность в жидкости

Мл/кг/сут

      Скорость инфузии

Мл/час

      Лекарственные препараты/время

      Санация

да

нет

      Кормление

(мл)

      Диурез

(мл)

      Стул

да

нет

      Общий объем за время транспортировки (мл)


      Скорость диуреза

Мл/кг/час

      Оценка степени комфорта для новорожденного

Возбужденный

Актвиный

Медицинский сон

Сон

      Использование седативных и паралитических препаратов

      Получил

да

нет

      Название лекарственного препарата наименование

      Доза препарата


      Родители получили полную информацию по поводу транспортировки новорожденного

да

нет

      Если родители не получили, то по какой причине?

      Ф.И.О. (при его наличии) врача, Идентификатор

      Ф.И.О. (при его наличии) медицинской сестры, Идентификатор

      Дата и время перевода

      Состояние новорожденного в принимающем медицинском учреждении

      Частота сердечного сокращения


      Вид дыхания, параметры аппарата ИВЛ:

PIP

peep

Ti

Rate

FiO2

      Артериальное давление


      Температура тела

0C

      Сатурация %

      Сахар крови


      Газовое состояние крови рН/рСО2/pO2/HCO3/BE


      Список сокращений формы № 114/у "Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи":

1

ID

Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других))

2

t0

Температура тела

3

АД

Артериальное давление

4

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

5

МБСА

Мобильная бригада санитарной авиации

6

МКБ-10

Международная классификация болезней

7

МО

Медицинская организация

8

РS

Пульс

9

Ф.И.О. (при его наличии)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

10

ЧДД

Частота дыхательных движений

11

ЧСС

Частота сердечных сокращений


Медицинская документация форма № 117/у утверждена приказом исполняющего обязанности. Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      Журнал регистрации приема вызовов по предоставлению медицинской помощи в форме санитарной авиации

№ п/п

Дата и время вызова

Откуда и кем сделан вызов

Ф.И.О. (при его наличии)
пациента

ИИН

Диагноз или причина вызова

Местонахождение больного

1

2

3

4


5

6








  Разворот ф. № 117/у

Состав бригады, консультантов или сопровождающих

Наименование авиакомпании, тип воздушного судна

Дата и время подачи оперативной заявки

Время вылета

Время прилета

Вид медицинских услуг

Причина отмены оперативной заявки

Старший врач смены

Ф.И.О. (при его наличии)

должность, специальность, МО

7

8

9

10

11

12

13

15

16










      Список сокращений формы № 117/у "Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи":

1

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

2

МО

Медицинская организация

3

Ф.И.О. (при его наличии)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Медицинская документация форма № 118/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      Задание на санитарный полет №_______________ 20____ года "_____" __________________ часов _____ мин.______

      Командиру воздушного судна _______________________________________________________________

      Наименование авиакомпании _______________________________________________________________

      Вид, тип, бортовой № воздушного судна _______________________________________________________

      Цель полета _______________________________________________________________________________

Маршрут полета)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) медицинского работника

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента

Пункт отправления

Пункт прибытия

1

2

3

4









      Примечание _____________________________________________________________________________

      М.П.

      Руководитель (координатор) службы санитарной авиации ______________________________________

      (фамилию пишите разборчиво) (Подпись)

      _______________

  Оборотная сторона ф. № 118/у

      Сведения пилота о выполнении заявки

      Тип воздушного судна ________________ бортовой № воздушного судна _________________________

Дата

Пункт отправления по фактическому маршруту полета

Пункт прибытия по фактическому маршруту полета

Количество пассажиров

Время

время полета

время на земле

Время стоянки в пунктах посадки

Пройдено километров

вылета

прилета

час

мин

час

мин

час

мин

час

мин

час

мин

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15
















Итого:








      Пилот Ф.И.О. (при его наличии), подпись (при его наличии) ____________________________ Подпись ______________________

      Ф.И.О (при его наличии). и подпись лиц, пользовавшихся воздушным судном):

      МБСА:

      Пациент:

      Сопровождающий:

      Cведения о лице, сопровождающем пациента Ф.И.О. (при его наличии) __________________________

      Ф.И.О. (при его наличии) (командира воздушного судна) ______________________ Подпись _________

      Примечание: уход на запасной, замечание по полету КВС ______________________________________

      Список сокращений формы № 118/у "Задание на санитарный полет":

1

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

2

МП

Место печати

3

Ф.И.О. (при его наличии)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)


Медицинская документация форма №118-1/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907


Срочно (да/нет)

Оперативная заявка № ____
на "____" ________________ 20___ г.


      Заказчик: __________________________________________________________

      (наименование организации, министерства, ведомства)

      Эксплуатант: _______________________________________________________

      (наименование авиакомпании)

      Цель полета _________________________________________________________

      (транспортировка, операция, консультация, транспортировка донорских органов)

      Тип воздушного судна ________________________________________________

      Время вылета ________________________________________________________

      (дата, время вылета (время Нур-Султана))

      Маршрут и загрузка воздушного судна по этапам полета:

Аэропорт
отправления

Аэропорт
прибытия

Загрузка

Количество сотрудников МБСА

Количество пациентов

Количество сопровождающих

Способ транспортировки
(сидя; лежа; на руках; в кувезе)







      Информация по получению/отказа оперативной заявки эксплуатантом:

Дата и время получения оперативной заявки

Оперативная заявка принята на исполнение

Оперативная заявка не принята на исполнение.
Причина отказа:




Старший врач смены:
________________________
(подпись, Фамилия, имя, отчество (при его наличии))
М.П.


Представитель "Эксплуатанта":
________________________
(подпись, Фамилия, имя, отчество (при его наличии), должность)
М.П.

      Информация по отмене оперативной заявки заказчиком:

Время отмены ОЗ

Причина отмены ОЗ

Дополнительная информация по отмене ОЗ

Подпись, Фамилия, имя, отчество (при его наличии)старшего врача смены





Медицинская документация форма № 121/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      Журнал учета приема детей в дом ребенка за 20____ год ___________________

Р/с № п/п

Дата поступления

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) ребенка

Индивидуальный идентификационный номер

Дата рождения (год, число, месяц)

Кем направлен

Причина направления

С какими документами направлен в дом ребенка

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и адрес родных ребенка (отца, матери, других близких родственников, опекунов)

Куда переведен, кто принял ребенка из дома ребенка

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10











Дата перевода или выписки ребенка

Адрес организации и лица, принявшего ребенка

По каким документам выписан ребенок и расписка лица, принявшего ребенка

Кто выписал ребенка из дома ребенка

Подпись выписавшего

Отметки о случае смерти (указать дату и где умер: в больнице, в доме ребенка)

11

12

13

14

15

16








Медицинская документация форма № 270-3/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      Форма учета ВИЧ-инфицированных беременных и исходов беременностей, ребенка, рожденного от ВИЧ-инфицированной матери

      1. Индивидуальный идентификационный номер беременной

      2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) беременной

      3. Дата рождения

      4. Адрес проживания

      5. Дата выявления вируса иммунодефицита человека (ВИЧ)

      6. Дата выявления беременности

      7. Отношение к группе риска

      8. Диагноз

      9. Исход беременности

      10. Индивидуальный идентификационный номер ребенка

      11. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) ребенка

      12. Полный клинический диагноз

      13. Профилактическое лечение

      14. Результаты исследований

      15. Лечение

      16. Дата снятия с динамического наблюдения

      17. Дата перевода в группу ВИЧ-инфицированных

      18. Дата смерти

Медицинская документация форма № 271/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Журнал регистрации обследования сотрудников лаборатории

  Начат " "________ г.
Окончен "___" ______г.

№ п/п

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Индивидуальный идентификационный номер

Дата забора крови

Дата проведения анализа

Тип тест-системы, серия

Результат

Примечание

1

2

3

4

5

6

7

8









Медицинская документация форма № 275/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Лист конфиденциального собеседования с лицом, инфицированным ВИЧ

      Я, Ф.И.О. (при его наличии) _______________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
ИИН ___________________________________________________________________
Дата рождения __________________________________________________________
проживающий(ая) по адресу _______________________________________________
________________________________________________________________________
подтверждаю собственноручно, что оповещен(а) врачом
________________________________________________________________________
ФИО врача ______________________________________________________________
________________________________________________________________________
областного (городского) центра по профилактике и борьбе со СПИДом о том, что
являюсь ВИЧ инфицированным.
Уведомлен (а) об уголовной ответственности за распространение ВИЧ-инфекции
по действующему законодательству Республики Казахстан.
Поставлен (а) в известность: о путях передачи ВИЧ-инфекции другим лицам;
о необходимости использования индивидуальных средств защиты; об обязанности
сообщения о своем ВИЧ-заболевании половым партнерам, партнерам
по внутривенному употреблению наркотиков, медицинским работникам
при обращении за медицинской помощью; о пожизненном запрещении мне быть донором.
Ознакомлен (а) с порядком диспансерного наблюдения и получения медицинской
помощи в областном (городском) центре по профилактике и борьбе со СПИД.
Я согласен (а) на внесение моих персональных данных в электронные
информационные ресурсы (ст. 28 Кодекса РК О здоровье народа и системе
здравоохранения от 18.09.2009 N 193-4).
Дата ___________________________________________
Подпись ВИЧ инфицированного лица_______________
Подпись лечащего врача _____________________

      Список сокращений формы № 275/у
"Лист конфиденциального собеседования с лицом, инфицированным ВИЧ":

1

ВИЧ

Вирус иммунодефицита человека

2

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

3

СПИД

Синдром приобретҰнного иммунного дефицита

4

Ф.И.О. (при его наличии)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)


Медицинская документация форма № 280/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Бракеражный журнал

  Начат " ___" _________ 20___ г
Окончен " ___" _______ 20___ г

Идентификатор подписей сотрудников ответственных за прием и передачу информации о бракераже

Дата

Ф.И.О (при его наличии) сотрудника

Подпись







№ п/п

№ регистрационный в лаборатории

Год, месяц, день поступления

Название учреждения, доставившего материал

Причина бракеража

Принятые меры

Ф.И.О (при его наличии) (инициалы) подпись сотрудника ответственного за получение информации о бракераже

Подпись врача-лаборанта/менеджера по качеству

1

2

3

4

5

6

7

8









      Возможно ведение журнала как в электронном виде, так и на бумажном носителе.

  Приложение 5 к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
23 ноября 2010 года № 907

      Сноска. Приложение 5 исключено приказом Министра здравоохранения РК от 24.03.2017 № 92 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

  Приложение 5 к приказу
исполняющего обязанности
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

Медицинская учетная документация лабораторий в составе медицинских организаций

      Сноска. Медицинская учетная документация в редакции приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 29.11.2019 № ҚР ДСМ-147 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Медицинская документация форма № 201/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Направление № на лабораторное исследование услуги /на консультационные услуги/ на госпитализацию, перевод в другой стационар

      1. ИИН / № паспорта (для иностранцев)

      2. Ф.И.О. (при его наличии)

      3. Дата рождения

      4. Пол

      5. Гражданство

      6. Житель

города

села

      7. Адрес проживания область район город улица дом квартира

      Номер мобильного телефона


      8. Диагноз

      9. Наименование направившей МО (из регистра МО)

      10. Кем направлен Ф.И.О. (при его наличии) ID

      Должность направившего

      11. Дата направления

      12. Тип возмещения затрат

      Заполняется при направлении на исследования для определения эпидемиологического статуса:

      13. Место работы/учебы/детского учреждения,

      14. Должность (только для медицинских работников и студентов медицинских ВУЗов)

      15. Социальное положение

  Вкладной лист 1 к направлению

      Специальная часть только для формирования направлений на лабораторные услуги
и диагностические исследования или консультация специалиста:

      1. Услуга из справочника.

      2. Вид первичной пробы (если необходимо)

      3. Обследование (если необходимо)

первичное

повторное

      4. Заказ на исследование (если необходимо):

плановое

экстренное

      5. Примечание

      6. Материал (если необходимо)

      7. Код обследования по форме № 4 (если необходимо)

      8. Дата взятия образца, время забора (если необходимо)

      9. Дата и время отправки образца (если необходимо)

      Следующие поля заполняются "Казахским научным центром дерматологии
и инфекционных заболеваний" и "Национальным научным центром
фтизиопульмонологии":

      1. При направлении на индивидуальное исследование образцов крови на маркеры
      ВИЧ-инфекции, необходимо получить информированное согласие пациента:

      Я, ______________________________________ ____________________ согласен(на)
      на консультирование и тестирование, и внесение моих персональных данных
в электронные информационные ресурсы (ст. 28 Кодекса РК О здоровье народа
и системе здравоохранения от 18.09.2009 N 193-4).

      Дата

      Подпись_______________

      2. При необходимости формировать посписочное направление.

      Следующие поля заполняются только при необходимости их реализации
в направлении для уточнения характера направления

      1. Метод типирования (применимо при трансфузии)

      2. Место взятия материала (применимо для цитологических исследований)

      3. Показания к обследованию (применимо для микробиологических исследований)

      4. Применимо при выборе в справочнике услуг патолого-гистологического исследования:

      4.1 Отделение

      4.2 Биопсия

      4.3 При повторной биопсии указать № и дату первичной

      4.4 Дата и вид операции код наименование

      4.5 Маркировка материала, число объектов

      4.6 Клинические данные:

      Продолжительность заболевания, проведенное лечение, при опухолях – точная
      локализация, темпы роста, размеры, консистенция, отношение к окружающим
тканям, метастазы, наличие других опухолевых узлов, специальное лечение; при
исследовании лимфоузлов - указать анализ крови, соскобов эндометрия, молочных
желез – начало и окончание последней нормальной менструации, характер нарушения
менструальной функции, дата начала кровотечения

      5. Применимо при выборе в справочнике услуг на исследование крови на СD- 4, СD-8:

      5.1 Номер иммуноблота

      5.2 Дата начала противовирусной терапии

      6 Применимо при проведении бактериологического исследования
патологического материала на туберкулез:

      6.1 Локализация:

      6.2 Причина для исследования:

      6.3 Срок лечения (месяц)

      6.4 Дата сбора патологического материала:

      6.5 Тип больного

      6.6 Категория

I

IV

  Вкладной лист 2 к направлению

      Специальная часть только для формирования направления на госпитализацию или перевод в другой стационар:

      Название МО, в которую направляется пациент (из регистра МО)

      № медицинской карты пациента

      Дата начала лечения

      Список сокращений формы № 201/у "Направление":

1

ID

Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или другой уникальный признак, позволяющий отличать его от других))

2

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

3

МО

Медицинская организация

4

НПЦТ

Научно-производственный центр трансфузиологии

5

РК

Республика Казахстан

6

Ф.И.О. (при его наличии)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

7

ЭЦП

Электронная цифровая подпись


Медицинская документация форма № 202/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      Результат № на лабораторное/диагностическое исследование / консультационные услуги

      1. Наименование и контактные данные лаборатории, выдавшей результаты (из регистра МО)

    &nbs