Что такое ОСМС и для чего это нужно

Управляющий директор Фонда социального медицинского страхования Нурлан Касимов рассказал корреспонденту Tengrinews.kz о том, как в Казахстане будут развивать страховую медицину и для чего вообще нужно ОСМС.

Что такое обязательное социальное медицинское страхование - ОСМС?

Это система оказания медицинской помощи населению, основными принципами которой являются доступность и солидарная ответственность. Вкладываются в ОСМС граждане, работодатели и государство. Независимо от величины платежей, каждый застрахованный получит полный пакет медицинской помощи в том объеме, в котором он нуждается. Независимо от пола, возраста, дохода и так далее.

На кого распространяется страхование?

Эта система охватит всех казахстанцев. Ожидается, что 95 процентов населения в 2020 году будет застраховано. В это число входят 15 категорий льготников, работающее население, индивидуальные предприниматели, плательщики Единого совокупного платежа (что такое ЕСП). Более 700 тысяч человек остается с неопределенным статусом – самозанятые граждане. Они составляют пять процентов от общего населения. По словам Нурлана Касимова, ни одна система медицинского страхования не дает 100-процентный охват. К примеру, в Соединенных Штатах Америки около 40 миллионов человек не застрахованы, хотя система существует десятилетиями.

Как казахстанцы будут платить за обязательное медстрахование?

В 2020 году, когда ОСМС заработает, работающий будет отчислять один процент от своего дохода. Плюс два процента на него выделяет работодатель. Люди, занятые частной практикой, предприниматели, будут платить примерно 3000 тенге в месяц. Самозанятым предложено вносить Единый совокупный платеж. Для городского населения это 1 МРП, для сельских жителей – 0,5 МРП.

То есть суммы абсолютно разные. Один, к примеру, платит из зарплаты в 425 тысяч (это предельная сумма, с которой производятся отчисления на ОСМС - 10 минимальных зарплат) 4 250 тенге (1 процент), а второй будет платить 1 МРП - 2525 тенге. Но все они получат равноценный объем медпомощи. В этом году отчисления на ОСМС делают только работодатели за наемный персонал - полтора процента от фонда зарплаты.

Будут ли платить за страхование социально уязвимые слои населения?

15 категорий граждан, или 11 миллионов казахстанцев, в числе которых дети, студенты, пенсионеры, инвалиды, официально зарегистрированные безработные, многодетные матери, неработающие получатели адресной социальной помощи и другие, будут застрахованы за счет бюджета. С 2020 года делать за них взносы на обязательное медстрахование начнет государство.

Что будет с деньгами, которые поступили в фонд, но гражданин не воспользовался медицинскими услугами по той или иной причине?

Это социальное медицинское страхование. Система не накопительная. Гражданин не может копить средства для себя и своей семьи. Деньги фонда идут на всех застрахованных.

Для чего вообще создана казахстанская система обязательного страхования?

Главная цель - повышение доступности медицинской помощи и ее качества. Не все казахстанцы удовлетворены состоянием здравоохранения. Население несет свои деньги в частные центры и тратится на те медуслуги, которые должны предоставляться в гарантированном объеме бесплатной медицинской помощи (ГОБМП). Доля таких расходов в Казахстане сейчас составляет 42 процента. Есть критерий ВОЗ, согласно которому подобный показатель в развитых странах не должен выходить за 20 процентов. За счет дополнительных финансовых вливаний в систему здравоохранения планируется снизить долю таких расходов на медицину. Чтобы население почувствовало: оно получает помощь, которую государство гарантирует в рамках пакетов ГОБМП и ОСМС.

Какие услуги входят в различные пакеты медицинского облуживания, в том числе гарантированного объема?

Медицинское обслуживание с 2020 года будет оказываться по трехуровневой системе. Базовый бесплатный пакет медуслуг для всех, пакет ОСМС для застрахованных и добровольное медстрахование для желающих получать дополнительные услуги.

В гарантированный объем бесплатной медицинской помощи входит скорая помощь и вся экстренная помощь. То есть в случае угрозы жизни и здоровью каждый человек (гражданин республики, оралман, лицо без гражданства или иностранец, постоянно проживающий на территории Казахстана) может рассчитывать на медицинскую помощь. Временно проживающий в РК иностранец может либо заключить договор добровольного медстрахования, либо оплачивать лечение по действующему прейскуранту. Исключением станет ситуация, когда есть угроза жизни или окружающим. Скажем, если иностранец заболел инфекционным заболеванием, то его будут лечить бесплатно, даже если он не застрахован и временно находится на нашей территории.

Какие еще услуги смогут получить казахстанцы бесплатно?

Первичную медико-санитарную помощь, то есть наблюдение на уровне участковой службы. Есть перечень социально значимых заболеваний (их четыре) и основных хронических неинфекционных заболеваний (25 диагнозов). В сумме они дают 70 процентов всех больных. Пациентов с этими заболеваниями, вне зависимости от статуса в ОСМС, будут бесплатно лечить и обеспечивать лекарствами. Для этих людей с введением медицинского страхования ничего не изменится. Они как получали бесплатно медпомощь и лекарства, так и будут получать. Разделение на пакеты важно для фонда и поставщика медицинских услуг: откуда оплачивать работу врачей, расходы клиник - из пакета ГОБМП или пакета ОСМС.

Когда пациент придет в поликлинику, по ИИН посмотрят его статус - застрахован он или нет. Если застрахован, для него все бесплатно, если не застрахован, то он получает только гарантированный пакет медуслуг.

Можно ли попасть к стоматологу по одному из направлений?

Плановая стоматологическая помощь детям, беременным женщинам и при острых состояниях будет оказываться в рамках страхового пакета. В гарантированный объем стоматология не входит. Этот вид помощи будет оказываться взрослому населению платно или в рамках добровольного медицинского страхования.

Какие услуги смогут получить казахстанцы с 2020 года в рамках пакета ОСМС?

Пакет ОСМС предназначен для застрахованных. Для них расширяется объем консультативно-диагностической помощи, дается больше средств на обследование -  КТ, МРТ. Плановая госпитализация, широкий доступ к стационарозамещающей помощи, медицинские осмотры для взрослого населения, или check-up. Дети застрахованы, поэтому для них все будет бесплатно. Есть такой вид помощи, как медицинская реабилитация. К сожалению, сейчас она недостаточно развита. В пакете ОСМС на нее выделяются дополнительные деньги.

В чем важность реабилитации? Допустим, пациент перенес инфаркт или кардиохирургическую операцию. После выписки из больницы по всем стандартам человек должен пройти два этапа реабилитации, чтобы полностью восстановиться и сохранить трудоспособность. Возьмем эндопротезирование (замену) тазобедренных, коленных суставов – если их не разработать, движения не будет. А при хорошей реабилитации пациент будет абсолютно трудоспособным, у него не будет никаких ограничений движения. Это важно как для самого человека, так и для общества.

Какие предпринимаются шаги по расширению реабилитационной помощи в Казахстане?

Ее хотят запустить в максимальном объеме на нескольких этапах: в условиях круглосуточного и дневного стационаров, на уровне поликлиники. Для этого в каждой области создан региональный штаб по внедрению ОСМС. При каждой крупной больнице в регионе планируют открыть реабилитационное отделение, в каждом городе должны создать реабилитационные центры. По республике финансирование медицинской реабилитации увеличится в 13 раз.

Будет ли включено амбулаторное лекарственное обеспечение в ОСМС?

В рамках пакета ОСМС планируется в 2020 году полностью обеспечить медикаментами детей при острых состояниях и обострениях заболеваний. Условно, если ребенок заболел ОРЗ и он не госпитализирован, то на амбулаторном лечении ему выпишут рецепт на бесплатные лекарства. Это будут препараты из казахстанского национального формуляра лекарств. Выписываться медикаменты будут по международному непатентованному наименованию, то есть не название лекарства, а по основному элементу, например, парацетамол.

Что нужно знать о медицинском страховании в Казахстане

Какие болезни будут лечить бесплатно после внедрения ОСМС