Аутизм - болезнь или особенность? Интервью Алмаза Шармана с профессором из Нью-Йорка

Некоторые ученые считают, что если в XX веке основной проблемой здравоохранения были сердечно-сосудистые заболевания, рак, диабет и ожирение, то в XXI веке первостепенное значение будут приобретать так называемые дегенеративные нарушения головного мозга, такие как болезнь Альцгеймера у пожилых и аутизм у детей.

Аутизм – это широкий спектр различных состояний с генетическими особенностями, проявляющимися характерными изменениями в головном мозге и поведенческими нарушениями. В мире насчитывается порядка 80 миллионов людей с расстройствами аутистического спектра. В Казахстане, по оценкам ученых, их около 60 тысяч. По аналогии с существующим в природе биологическим разнообразием аутистические особенности могут рассматриваться в качестве проявления так называемого неврологического разнообразия, или, как говорят, нейроразнообразия. Однако, как бы ни называли это состояние, его причины остаются загадкой.

Профессор медицины, член Американской ассоциации здравоохранения Алмаз Шарман обсудил причины, диагностику и лечение аутизма с одним из ведущих в мире специалистов в этой области доктором Джозефом Баксбаум. Он является профессором нейронаук и геномики клиники Mount Sinai и медицинской школы Icahn в Нью-Йорке, директором одного из самых передовых в мире научных центров по изучению аутизма Seaver Autism Centre, а также редактором престижного научного журнала Biomed Central Molecular Autism.

Алмаз Шарман, профессор медицины:

Доктор Баксбаум, благодарю вас за возможность поговорить об аутизме, который представляет собой значительную медико-социальную проблему в Казахстане и во всем мире. Мне хотелось бы задать вам несколько вопросов, часть из которых касается вашего профессионального опыта и области научных исследований. Если позволите, первый вопрос: является аутизм болезнью или проявлением нейроразнообразия и что есть нейроразнообразие?

Джозеф Баксбаум, Seaver Autism Center, Нью-Йорк:

Нейроразнообразие – это признание того факта, что люди отличаются друг от друга своим поведением, отношением к миру и тем, как они видят мир. То, что происходит в головном мозге у одного индивидуума, отличается от другого.

Касательно того, является ли аутизм нарушением или проявлением нейроразнообразия, отвечу, что это и то, и другое. Как и во многих других поведенческих вещах, мы отличаемся друг от друга степенью своей реакции на что-либо или уровнем саморганизации. Кто-то, будучи весьма организованным, крайне нетерпим к отдельным изменениям в окружении. Реакция порой может напоминать обсессивно-компульсивные проявления. Является ли это нейроразнообразием? Конечно. Однако если такое состояние становится проблемным, то речь идет о нарушении.

Аутизм – это приблизительно то же самое. Многие его проявления, в частности, то, что мы до сих пор называем синдромом Аспергера, вполне можно отнести к нейроразнообразию. Как и многие из нас, такие люди могут нуждаться в поддержке окружающих на определенных этапах жизни. Но когда есть необходимость в длительном уходе, то речь идет о глубоком аутизме, и очевидно, что это уже нарушение, требующее лечения.

Так что я думаю, что аутизм можно считать как нарушением, так и проявлением нейроразнообразия, как и многие другие поведенческие вещи. Например, когда некоторые люди испытывают горестные чувства из-за какой-либо трагедии, то это вполне нормальная здоровая реакция. Если же такое состояние затягивается на несколько месяцев, то речь уже может идти о психическом нарушении, связанном с депрессией.

Алмаз Шарман, профессор медицины:

Мы с вами принимали участие в нескольких международных научных конференциях по аутизму. Помнится, как пару лет назад ученые докладывали о 102 генах, связанных с аутизмом. Я знаю, что вы лично со своими коллегами внесли вклад в разработку этой базы данных. Какова значимость отдельных мутаций в развитии аутизма? Или же аутизм является результатом комбинации множества генетических проявлений?

Джозеф Баксбаум, Seaver Autism Center, Нью-Йорк:

И то, и другое соответствует действительности. Аутизм может быть вызван мутациями, а также комбинацией генетических вариантов. Мы знаем, что аутизм очень связан с генетикой. Мы изучали семейную предрасположенность в общенациональной базе данных и установили, что чем ближе семейное родство, тем выше предрасположенность к аутизму. То есть у нас есть определенная убежденность в том, что большинство случаев аутизма имеют генетическую природу.

Как вы сказали, пару лет назад мы установили 102 гена, ассоциированных с аутизмом. Новым исследованием, проведенным нашим консорциумом по геномному секвенированию, установлено уже 185 генетических ассоциаций. Эти данные были получены лишь два месяца назад. В большинстве случаев указанные гены носили определенные мутации. Это означает, что именно такие гены были в основном ассоциированы с аутизмом, причем обычно с глубоким аутизмом, который требует длительного ухода.

В некоторых случаях аутизм необязательно связан с мутациями. У многих могут отмечаться так называемые полигенные риски. Речь идет о множественных генетических изменениях, которые до определенной степени могут быть благоприятными, но затем становятся менее полезными. Когда таких комбинаций накапливается слишком много, они могут стать причиной расстройств аутистического спектра.

Таким образом, бывают примеры, когда можно определенно сказать, что аутизм преимущественно вызывается конкретными мутациями. И другая категория, их приблизительно 70 процентов, при которой аутизм вызывается комбинацией генов.

Алмаз Шарман, профессор медицины:

Доктор Баксбаум, вы упомянули, что некоторые аутистические нарушения могут наблюдаться у близких родственников. Если в семье есть ребенок с аутизмом, какова вероятность того, что у второго ребенка тоже может развиться подобное расстройство?

Джозеф Баксбаум, Seaver Autism Center, Нью-Йорк:

Ответ на данный вопрос: да. Когда в семье есть ребенок с аутизмом, имеется повышенный риск того, что аутизм обнаружится и у второго ребенка. Речь идет приблизительно о 10-15 процентах вероятности. То есть она довольно высокая. Если в семье есть ребенок с аутизмом, связанным с генетической мутацией, мы в какой-то степени можем предсказать процент вероятности аутизма у следующего ребенка.

Однако здесь важно подходить индивидуально. Дело в том, что мутация может быть новой, то есть возникать на этапе слияния половых клеток - спермы с яйцеклеткой. Это называют мутацией де ново. Другая форма мутации – это та, которая передается от родителей; она является унаследованной.

Если это де ново-мутация, то маловероятно, что она повторится у следующего ребенка. Если же мутация унаследованная, то мы можем предсказать степень вероятности того, появится ли аутизм у других детей в данной семье.

Алмаз Шарман, профессор медицины:

То есть можно говорить об определенных генетических биомаркерах, которые возможно применить, чтобы диагностировать и предсказывать развитие аутизма в семье.

Джозеф Баксбаум, Seaver Autism Center, Нью-Йорк:

Для этого используется метод так называемого полноэкзомного секвенирования. Он позволяет просмотреть все гены на предмет мутаций. Если мутации обнаруживаются, то возникает возможность прогнозировать риски развития аутизма. Когда речь идет о взаимодействиях множества генов, то ситуация гораздо сложнее. В таких случаях мы можем говорить о том, что риск развития аутизма у ребенка выше, чем в общей популяции.

Алмаз Шарман, профессор медицины:

Можно ли лечить генетические нарушения при аутизме? Сейчас появились новые методы, такие как Криспер (CRSPR), которые в последнее время становятся стандартными методами генной терапии. Как можно повлиять на генетические мутации, чтобы у ребенка не было аутизма?

Джозеф Баксбаум, Seaver Autism Center, Нью-Йорк:

Сейчас очень много наработок в этом направлении. Они накапливаются по мере обнаружения новых генов. В определенных случаях, когда речь идет об исправлении или замене конкретных генов, то генная терапия – это определенно перспективное направление.

Значительные усилия по генной терапии прилагаются при различных генетических нарушениях, которые ассоциированы с высоким риском аутизма - таких как синдром Ангельмана, Ретта и хрупкой Х-хромосомы. Например, в настоящее время проводится несколько клинических исследований по генной терапии синдрома Ангельмана. Помимо CRSPR, для этого применяются другие методы, способные изменить экспрессию нарушенных генов.

Пока эти усилия не приносят успеха, но это те направления, которые требуют особого внимания. Речь, в частности, идет о генно-таргетированной терапии, которая направлена на исправление гена, то есть молекул ДНК, РНК, а также белковых молекул, что может привести к положительным изменениям.

Однако и помимо генной терапии можно добиться значительных успехов в лечении заболеваний, подобных аутизму. Например, существует такое ассоциированное с аутизмом заболевание, как фенилкетонурия. Во многих странах сейчас проводят скрининг новорожденных на эту болезнь. Если при этом выявляется фенилкетонурия, то можно исключить из питания продукты, вызывающие нарушения, что благоприятно сказывается на лицах с такой патологией, причем даже у 70-летних пациентов.

Фенилкетонурия характеризуется нарушениями головного мозга, а также самодеструктивным поведением. Это проявляется в том, что такие пациенты склонны наносить увечья своей голове, биться головой о стену, царапать свою кожу. Это очень болезненные проявления, на которые тяжело смотреть. Хотя диетические вмешательства полностью не восстанавливают нарушения головного мозга, однако с их помощью можно существенно улучшить состояние пациентов с фенилкетонурией.

Это говорит о том, что есть надежда добиться улучшений, причем в различном возрасте. Конечно, чем раньше, тем лучше, особенно когда головной мозг еще находится в стадии развития.

Алмаз Шарман, профессор медицины:

Вы привели пример того, как, зная патофизиологию нарушений, можно помочь с лечением. Вы упомянули фенилкетонурию. Есть ли какая-либо генетическая взаимосвязь между ней и аутизмом? Как насчет других генетически детерминированных нарушений обмена веществ?

Джозеф Баксбаум, Seaver Autism Center, Нью-Йорк:

Ответ да, однако… В определенном смысле аутизм - это поведенческое проявление. Его происхождение связано с генетическими нарушениями и внешними воздействиями. Фенилкетонурия в определенной степени тоже имеет аутистические проявления. В медицинских вузах раньше не рассматривали синдром хрупкой Х-хромосомы как аутистический синдром. Сейчас же мы говорим об этом. И не потому, что синдром хрупкой Х-хромосомы - это аутизм, а потому, что синдром хрупкой Х-хромосомы проявляется симптомами аутизма. Многие генетические нарушения, связанные с задержкой развития, часто характеризуются повышенными рисками аутизма. В этом заключается взаимосвязь.

Когда развивается головной мозг и что-то в его развитии идет не так из-за различных причин, будь то генетические или экологические, одним из проявлений становится аутизм. Другое проявление – умственная отсталость. Весьма распространенными являются поведенческие нарушения. Речь может идти о таких явлениях, как расстройство дефицита внимания, обсессивно-компульсивное расстройство, тревожные состояния. Многие эти проявления могут явиться результатом неблагоприятных воздействий генетических или внешних факторов на развитие головного мозга.

Так что связь заключается в том, что многие генетические нарушения повышают риск аутизма. Однако бывают генетические нарушения с серьезными последствиями, но без признаков аутизма. Проявлениями могут быть либо расстройства дефицита внимания, либо кондуктивное расстройство, либо аутизм, или все вместе.

Но есть и хорошая новость. Представим себе, что у кого-то выявили генетические мутации, которые ведут к аутизму, кондуктивному расстройству или тревожным состояниям. Скорее всего, лечение для всех этих расстройств будет универсальным. Тогда необязательно вдаваться в причины, а просто следует лечить универсальными методами.

Алмаз Шарман, профессор медицины:

Вы упоминали диетические вмешательства для лечения фенилкетонурии. Многие сейчас обсуждают подобного рода терапию при аутизме. Я имею в виду кетогенную диету, безглютеновую диету. Что вы думаете об этом?

Джозеф Баксбаум, Seaver Autism Center, Нью-Йорк:

Мы внимательно следим за такими исследованиями. Многие клиницисты считают, что если метод безопасен, то его стоит попробовать. Однако во многих случаях эффект от таких вмешательств не такой уж положительный, как хотелось бы.

В некоторых случаях, например при эпилепсии, можно заметить различия после применения, например, кетогенной диеты. Однако ее применение требует серьезных усилий со стороны семьи. К сожалению, это далеко не "волшебная пуля", но такой подход может оказаться весьма полезным для отдельных семей. Однако в целом такие вмешательства не настолько эффективны, как нам этого хотелось бы.

Алмаз Шарман, профессор медицины:

Доктор Баксбаум, давайте поговорим о прогностических факторах в развитии аутизма. Некоторые мои подписчики в соцсетях спрашивают: каков риск рождения ребенка с аутизмом у женщин с поздней беременностью – в возрасте старше 40 лет?

Джозеф Баксбаум, Seaver Autism Center, Нью-Йорк:

Ранее мы говорили о де ново-мутациях, которые проявляются в половых, но не в других клетках родителей, то есть которые не наследуются. Частота таких де ново-мутаций увеличивается с возрастом.

На самом деле мы чаще наблюдаем проявления аутизма у детей, родившихся от пожилых отцов, в большей степени, чем от пожилых мам. Дети могут рождаться от отцов в возрасте 40, 60 или даже 80 лет. Конечно, это встречается редко. Чем старше мужчина, тем чаще в его половых клетках могут возникать де ново-мутации. Имеет место определенный рост, но не столь значительный. Иными словами, если вам 55 лет и вы стали отцом, я бы не стал сильно беспокоиться о рисках аутизма у вашего ребенка. Да, отмечается рост, но не так, чтобы риски возросли от 1 до 10 процентов. Это скорее рост от одного до полутора процентов.

То же самое можно сказать и о возрасте матери. Однако женщины, как правило, не рожают после 60 лет. Риски аутизма повышаются с возрастом женщины, но в небольшой степени.

Полную версию интервью можно посмотреть на YouTube-канале "АЛМАЗные советы" здесь.