Азитромицин - важный препарат

Как известно, распространение COVID-19 застало систему здравоохранения врасплох. Специфического и определенного лечения этого заболевания не существует, недаром опасный вирус парализовал весь мир. Неэффективным в его лечении оказались традиционные противовирусные препараты и всем известный антибиотик - азитромицин. Этому есть объяснение: это препарат, который является не только антибиотиком, но и обладает выраженным противовоспалительным эффектом, благодаря чему вошел в протокол лечения коронавируса. Подробнее о препарате нам рассказал Ералиев Саттар Молыбекович - пульмонолог, член Европейского респираторного общества (ЕRS). 

- И почему азитромицин включили в протокол лечения COVID-19?

- COVID-19 пришел неожиданно, поэтому вначале врачи пробовали использовать разные препараты: противомалярийные средства, препараты для лечения ВИЧ (ведь тоже вирусное заболевание). Как известно, антибиотики на вирусы не действуют, но азитромицин, который мы знаем как антибактериальный препарат, был включен в первоначальный протокол лечения COVID-19, потому что он, как его ближайший родственник кларитромицин, обладает еще и противовоспалительными свойствами.

Есть редкое заболевание - так называемый диффузный панбронхиолит, когда бронхи беспрерывно выделяют огромное количество слизи, которая забивает их, и человек постепенно умирает. Им болеют в основном жители Юго-Восточной Азии, и он до недавнего времени считался неизлечимым заболеванием. Японские врачи, которые впервые открыли противовоспалительное свойство азитромицина, применили его для лечения этого заболевания и получили прекрасный результат у большинства пациентов. Или есть такая пульмонологическая проблема - хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Иногда у ряда пациентов эта болезнь не поддается лечению т. н. базисными препаратами, по решению экспертного совета этим пациентам назначают азитромицин в течение года. Также ряд исследований показали, что азитромицин еще оказывает иммуномодулирующий эффект, правда, слабовыраженный.

Поэтому азитромицин и оказался в протоколе лечения COVID-19, но, к сожалению, при ковиде он оказался неэффективным, как все остальные средства. Но тем не менее антибиотики, в т. ч. тот же азитромицин, при ковиде показаны при проявлении признаков вторичной бактериальной инфекции, которая наслаивается на вирусную инфекцию. Но хочу отметить, что биомаркеры бактериальной пневмонии (С-реактивный белок, прокальцитонин), оказывается, могут повышаться при COVID-19. В этом заключается коварство коронавирусной инфекции, когда традиционные маркеры определения, где вирус, где бактерии, перестали работать. Поэтому, вопреки бесконтрольному применению антибиотиков, с чем мы, пульмонологи, не перестаем бороться, важно своевременное обращение к врачам. Только их профессиональный подход к терапии больных ковидом определяет благоприятный исход лечения.

Важно отметить, что азитромицин наряду с другими классами антибиотиков является препаратом первого выбора при эмпирической терапии бактериальных пневмоний. Его используют в стартовой терапии атипичных пневмоний, вызванных внутриклеточными возбудителями, такими как хламидии, микоплазмы. Потому что азитромицин, в отличие от многих антибиотиков, проникает внутрь клетки, где "спрятался" возбудитель заболевания.

- Какие противопоказания для применения азитромицина вы выделили бы?

- Однозначно это непереносимость препарата, а также тяжелые нарушения функции печени и почек, которые зачастую и выводят лекарственные препараты из организма.

- Можно ли назвать азитромицин более безопасным для человека, в отличие от других антибиотиков?

В целом да. Антибактериальные препараты разделяются на более и менее безопасные условно. Но тем менее есть специально утвержденные группы антибиотиков первого ряда и второго ряда выбора для врача. Есть также препараты резерва (обычно более токсичные), которые используются при неэффективности или непереносимости антибиотиков выбора, что чаще случается при тяжелых стационарных инфекциях. Азитромицин и ряд его родственников - макролидные антибиотики - наряду c амоксициллином являются препаратами выбора первого ряда при лечении бактериальных пульмонологических заболеваний. А вот антибиотики фторхинолоновой группы, хотя очень эффективны, относятся ко второму ряду из-за своей относительной токсичности. Они категорически противопоказаны при беременности, так как обладают тератогенным эффектом, и кормящим матерям.

Поэтому еще раз хочу подчеркнуть, как опасно бесконтрольное применение антибиотиков, проще говоря, направо и налево. К сожалению, у нас еще со времен СССР антибиотики можно было купить в аптеке свободно без рецепта. Именно с этим связано, что мы безвозвратно потеряли ряд антибиотиков и антибактериальных препаратов. И сейчас в постсоветском пространстве антибиотикорезистентность, хотя это и мировая проблема, стоит очень остро. Слабой стороной макролидных антибиотиков, куда и входит азитромицин, является как раз развитие быстрой резистентности к ним, поэтому крайне важно, чтобы азитромицин, как и все макролиды, использовали строго по назначению.

- Можно подробнее о побочных эффектах препарата?

- Возможна реакция со стороны печени и нервной системы, правда, проявляется редко. В принципе, побочное действие свойственно любому лекарственному средству. И не всегда это приводит к отмене препарата. Если, скажем, это легкая тошнота, то можно продолжать лечение, держа симптомы под контролем. Если это рвота - то, конечно, отменяем препарат. Для нас более опасным проявлением могут быть аллергические реакции, чем побочные эффекты, и в первую очередь анафилактический шок. Поэтому перед применением препарата обязательно проведение биологической пробы.

Хотя побочные эффекты тоже бывают опасными для пациента. Вы, наверное, наслышаны о воздействии азитромицина на сердце, вызывающем нарушение ритма. Почему-то об этом широко писали наши СМИ. Да, в 2011 году вышла статья американских исследователей, что при применении азитромицина могут возникнуть тяжелые аритмии, которые теоретически могут приводит к фатальным последствиям. Последующие исследования, проведенные в Канаде и скандинавских странах, эти выводы не подтвердили. Тем не менее Американская организация по контролю за пищевыми и лекарственными продуктами (FDA) рекомендовала производителям азитромицина включить в инструкцию по применению предостережение: осторожно, у кого аритмия. Но подтверждающих фактов, что лекарство вызывает смерть, нет, иначе препарат сразу запретили бы к выпуску.

- Многие врачи вместе с антибиотиками назначают пробиотики для предотвращения дисбактериоза. А после азитромицина нужно ли восстанавливать микрофлору кишечника?

- При применении азитромицина возможно нарушение микробиома кишечника. С целью профилактики подобной ситуации мы назначаем пробиотики. Хотя нет четкой доказательной базы, что пробиотики защищают микрофлору кишечника от пагубного воздействия антибиотиков, это же лучше, чем прием противогрибковых антибиотиков. Возникновение грибкового поражения кишечника после приема антибиотиков не описано. Самое грозное последствие нарушения микрофлоры кишечника - это псевдомембранозный колит, когда мы порою теряем пациентов. Слава Богу, это редкое осложнение и, как ни странно, лечится тоже антибиотиком - ванкомицином.

- Как азитромицин сочетается с другими препаратами?

- Да практически со всеми антибиотиками, хотя необходимо соблюдать осторожность с антибиотиками, которые тоже выделяются через печень (желчь), как и азитромицин. У нас в пульмонологии есть неофициальный золотой стандарт - сочетание азитромицина с антибиотиками цефалоспоринового ряда. Этим мы достигаем охвата как можно большего спектра патогенных микробов, в частности при тяжелой пневмонии. Во-вторых, когда при терапии приходится сочетать 2 препарата - снижаем дозу каждого, а проявление побочных эффектов иногда зависит от дозы вводимого препарата. При этом исключаем сочетание с лекарствами, которые могут провоцировать аритмию.

- На что необходимо обратить внимание, чтобы выяснить, не повлияло ли лечение азитромицином на работу сердца?

- Нарушение ритма сердца имеет свою клинику, поэтому ориентируемся на жалобы пациента. Если есть подозрение, что у пациента аритмия, рекомендуем снять ЭКГ или холтер-мониторирование.

- А состояние печени надо проверять?

- Разумеется. Самый хороший показатель - это уровень печеночных ферментов.

- Можно ли применять азитромицин беременным и кормящим грудью, несовершеннолетним?

- Можно кормящим и беременным женщинам, но при этом каждый врач должен учитывать - только тогда, когда польза от лекарства превышает риск побочных эффектов. Детям разрешен с 12 лет, есть специальная, отличная от взрослых дозировка. Но я опять хочу заметить, что дети, да и взрослые часто болеют ОРВИ, и, как ни прискорбно сознавать, многие самостоятельно начинают применять антибиотики, что категорически недопустимо. Антибиотики - это продукты, которые вырабатывают для уничтожения других бактерий, отвоевывая себе место в окружающей среде. А вирус - это не бактерия, это совсем другой класс микроорганизмов, и на них антибиотики не действуют!

- В постковидном периоде азитромицин применяется?

- Да, применяется. Коронавирус после выздоровления человека оставляет след, резко снижая иммунитет у многих переболевших. Поэтому в постковидном периоде какие-то бактериальные острые инфекции или обострение хронических инфекций, в частности дыхательных путей. Здесь как раз показание для применения азитромицина.

- Существенна ли разница между оригиналом и дженериком данного препарата?

- Дженерики практически не уступают оригиналу, это касается и других антибиотиков. Эксперты ВОЗ в 2016 году выпустили бюллетень о рациональном использовании антибиотиков, где подчеркнули, что антибиотики-дженерики являются решением проблемы для развивающихся стран, так как широким слоям населения оригинальный препарат не по карману. Проблемой медицины являются так называемые псевдодженерики, которые содержат неоптимальную дозу лекарства. Поэтому любой антибиотик-дженерик должен иметь международный сертификат качества и регистрационное удостоверение, подтверждающее эффективность, безопасность и допустимость использования препарата на территории Республики Казахстан. Например, отечественная компания SANTO имеют эти сертификаты и регистрационные удостоверения.

В целом все вышесказанное говорит о том, что государство должно регулировать лекарственную сферу. Без предписания врача пациент не должен принимать антибиотики.