Когда студентов учат медицине, всегда наступает момент объяснить им самую неудобную вещь. Не как делать операцию или ставить диагноз, а как работает система финансирования здравоохранения. И речь здесь не про бессердечность или корыстность врачей, а о том, почему одни пациенты получают помощь быстро, а другие слишком поздно.
В авторской колонке для TengriHealth хирург-резидент Ботагоз Каукенова рассказывает, как в медицине двигаются деньги и как на скорость лечения влияют связи и жалобы.
Почему "бесплатно" не значит быстро
В общественном представлении обычный врач в рядовой поликлинике должен решить все проблемы: от вросшего ногтя до депрессии — быстро и бесплатно. В Казахстане к этому добавляется фраза: за что я плачу ОСМС?
Давайте так, я тоже плачу ОСМС. Потому что — это не зарплата медицинского персонала, а наша ежемесячная страховка на случай необходимого лечения. Она гарантирует вход в систему здравоохранения (то есть то, что вас примут в поликлинике или в больнице), но не гарантирует сроки.
Количество мест и объём помощи плановой медицины ограничены бюджетом, теми самыми ГОБМП и ОСМС, о которых постоянно слышат пациенты. Часто это означает, что ждать придётся неделю. А иногда и полгода или даже дольше. Потому что мест нет.
"Как мест нет? Мне предложили лечь платно, чтобы не ждать очереди, хоть завтра! Неужели меня "раскручивают" на деньги!?" — тут вы можете мне возразить.
Я понимаю, когда пациенту предлагают платную госпитализацию быстрее, чем бесплатную, это часто воспринимается как вымогательство. На практике причина обычно проще: бюджет на "бесплатное" лечение в отделении ограничен.
Почему в кавычках? Потому что бесплатных завтраков не бывает — кто-то обязательно за них отдаёт деньги. В данном случае государство, а ещё мы, когда перечисляем взносы на медстрахование.
У системы есть определённый бюджет, который она готова выделить конкретной больнице в определённом году на лечение энного количества случаев. Сверх этой суммы клиника ничего не получит, и если начнёт оказывать больше услуг, постепенно уйдёт в минус.
Одинаковый тариф — разная цена лечения
Как это обычно работает? Скажем, поступает в больницу пациент с острым холециститом. В фонде медстрахования есть "прайс-лист", в котором чётко указано, как он оплачивает все услуги и "наш" холецистит в том числе. Например, стоит он 300 тысяч тенге.
Официально это называется "тарифы". По каким-то направлениям они высокие, где-то более-менее адекватные и нередко, о чём не первый год говорят коллеги, низкие.
И в те условные 300 тысяч, о которых мы говорим, входят: операция, лекарства, уход, питание, палата, зарплаты персоналу и ещё куча всего. Все эти деньги попадают в один большой котёл, где распределяются на все нужды медицинского учреждения.
И тут начинается самое интересное.
Как думаете, как быстро после операции они оправятся? Понятно, что 20-летний даже после большой операции на третий день будет проситься домой. А пожилой, вероятнее всего, несколько дней проведёт только в реанимации, где стоимость одного дня лечения может исчисляться сотнями тысяч тенге.
А когда этого пациента переведут в отделение, ему нужно будет подбирать лечение, возможно, привлекать для консультаций профильных специалистов, он дольше будет лежать в отделении, ему может потребоваться дополнительная операция.
Скорее всего, лечение первого уложится в этот тариф, а второго вылилось в пару миллионов тенге. И эту разницу больнице никто и никак не компенсирует. Чем больше будет таких "дорогих" пациентов в больнице, тем быстрее она уйдёт в минус. Хорошо, если потом она сможет перекрыть эту сумму за счёт других доходов. Но не всегда и не у всех это получается.
Это пример, когда больного везут экстренно. Совсем другое дело, если пациент "плановый" — тут сроки ожидания могут затянуться еще больше. Но опять же, человеку предложат госпитализироваться в платное отделение — быстро, но за свой счёт.
То же самое — с амбулаторными обследованиями. У поликлиники реально может кончиться бюджет на государственные "бесплатные" обследования или анализы, потому что установленный план на месяц она уже выполнила. Поэтому вас и просят записаться позже и говорят: "Хотите сделать всё здесь и сейчас — платите".
Но здесь есть очень важная деталь.
И даже если пациент сразу обратился за помощью, то чтобы получить некоторые обследования, у него могут уйти месяцы из-за ограничений бюджета клиник. Деньги ускоряют процессы.
Связи, звонки и "важные пациенты": кто получает помощь быстрее
Ещё быстрее процесс идёт, когда появляется третий тип больных — те, у кого есть связи или выход на начальство больницы. Это так называемые пациенты с "административно отягощённым анамнезом".
Для них всегда находится койка, реагенты и врачи, которые вынуждены даже в выходные приехать в отделение, чтобы уделить внимание "важному человеку".
У таких пациентов обычно есть деньги, они могли бы или уже лечились где-нибудь в Турции или в Южной Корее. Их даже оперировали на самых новомодных аппаратах, но в какой-то момент зарубежные врачи сказали: "Мы ничего больше не можем сделать", и человек вернулся в нашу систему, которую ещё вчера ругал.
Отсюда вытекает следующая проблема: всё больше людей (и здесь социальный статус и наличие денег не играют никакой роли) считают так: если зайти на приём к специалисту через кабинет главного врача, то их будут лечить по каким-нибудь особенным протоколам и относиться иначе. Что упоминание имени главврача, министра, любой "шишки" из администрации разблокирует "нормальное" лечение.
Но ведь это не так. Связи не включают какой-то секретный режим медицины. Врачи лечат всех пациентов одинаково. А весь этот "управленческий шум" вокруг — звонки, просьбы — создают излишнее давление в и без того перегруженной системе.
Вы позвонили, вас положили с показаниями или без, тем самым вы забрали койку, внимание, деньги на лечение, выделенные системой, у человека, который, возможно, нуждался в них гораздо больше.
Жалобы как инструмент: как пациенты "ломают" систему
Конечно, отдельный вопрос к администрации больниц, которая идёт на поводу у пациентов-жалобщиков. Они идут в гор/облздрав, в Министерство здравоохранения по поводу и без. Посты в соцсетях, эмоции, часто ничем не подтверждённые. Но на них реагируют и поручают администрации клиники разобраться в проблеме, даже если её, по сути, нет.
Когда этим заниматься, если у тебя голова забита кучей других вещей? И врачу говорят: извинись. Прими на лечение. Сделай, не разбираясь, в том, кто на самом деле прав, а кто виноват. И это создаёт ненормальные прецеденты. Мы всё чаще видим, как люди пользуются этим инструментом, думая, как им кажется, что всё сразу заработает.
Да, случаи бывают разные и огласка, порой, действительно нужна. Но во всём должна быть мера и обоснование. А их, по ощущениям, становится всё меньше.
Расскажу один случай из практики. Приходит на приём пациент, ему нужна операция. И, вроде, нашли контакт, обсудили план лечения, запланировали госпитализацию через неделю. Человек выслушал. Как нам показалось, со всем согласился.
Чтобы лишний раз не связываться со скандальным пациентом, его тут же кладут в отделение и говорят, что нужно оперировать. А когда, если у тебя и так очередь из плановых больных?
Вот и получилось, что у меня и у коллег в тот день прошло четыре операции, я провела в оперблоке весь день с восьми утра до семи вечера. Сделала за смену три глотка воды и два раза откусила чей-то бутерброд.
Добавило ли это мне это сочувствия или любви к пациентам? Нет, честно признаю. Была бы разница, если бы человек лёг на операцию через неделю, как планировалось? Для него — нет. Для нас всех — да.
В этой парадигме нет злых врачей и плохих пациентов. Есть ограниченные ресурсы, жёсткая математика и попытка распределить помощь между всеми. Но пока одни ускоряют себе лечение деньгами, связями или жалобами, другие неизбежно ждут очереди.
И главный вопрос здесь не в том, как обойти систему. А в том, как сделать так, чтобы скорость помощи зависела не от "громкости" пациента, а от его реальной потребности.
Мнение редакции не всегда совпадает с мнением автора
Читайте также:
“Пациент или клиент“: как рыночные отношения изменили медицину в Казахстане
Конец монополии белого халата: как медицина теряет авторитет и что приходит ему на смену
“Хочешь нормально проснуться?” Почему врачи берут, а пациенты дают “рахметы”
