Казахстану нужны хорошие врачи. Но система, которая должна их готовить, по мнениям экспертов, переживает серьёзный кризис. Почему хороший врач в Казахстане сегодня — это тот, кто стал им вопреки системе, а не благодаря ей? Корреспондент Tengrinews.kz поговорила о проблемах медицинского казахстанского образования и возможных путях решения с теми, кто учит, и с теми, кто учится.
Начнём мы непростую тему с мнения спикеров, которые сделали первые шаги в медицинскую профессиональную сферу.
Медицинский колледж: нехватка манекенов, преподов и низкая зарплата
Студенты медицинского колледжа, с которыми нам удалось поговорить, М. и А. отметили следующие проблемы, с которыми им пришлось столкнуться во время обучения:
- нехватка в колледжах нормального оборудования для обучения (манекенов);
- сложно устроиться на практику: больницы берут неохотно, а практика очень важна;
- отсутствие "нормальной практики", так как новые протоколы много чего запрещают практикантам;
- высокая плата за обучение студентов-медиков, недоступная для некоторых обычных семей;
А. обратил внимание на нехватку преподавателей:
"Не хватает преподавательского состава. Именно специализированного. Один преподаватель ведёт несколько предметов. Наверное, это по причине низкой зарплаты — специалистам выгоднее работать в медицинских учреждениях, а не преподавать в колледже".
И оба студента-собеседника подчеркнули, что основные проблемы начинаются не во время, а после учёбы, когда приходится столкнуться с реальной жизнью:
"Отучившись, медсёстры получают зарплату до 150 тысяч тенге; фельдшеры по Алматы - сейчас около 180 тысяч и врач общей практики, если полная ставка, — 200 тысяч, полставки — 80 примерно. Надо поднимать зарплаты", — убеждены будущие медики.
Врач-резидент в Казахстане: современное рабство или школа жизни?
Следующий наш спикер — молодой онколог Темирлан Кайназаров — подробно рассказал о разрыве между элитным и массовым образованием, подработках и стипендиях, слитых экзаменах и о том, почему быть врачом в Казахстане — это подвиг.
1. Две реальности казахстанского медицинского образования
Начал Темирлан с того, что путь студента-медика может быть очень разным в зависимости от того, в какой вуз он попадёт.
"Я, как резидент, вижу проблему со своей стороны и попытаюсь разобрать, через что проходят резиденты, а также пересказать часть историй моих сокурсников и других медицинских студентов, которых я знаю".
Молодой врач рассказал, что большую часть своего первичного медицинского образования прошёл в стенах одной из престижных отечественных медицинских школ.
"Эта программа, на мой взгляд, — флагман качества медицинского образования в Казахстане и даже в ближайшем зарубежье. Совсем другое я слышал от студентов других медицинских вузов", — поделился Темирлан Кайназаров.
И отметил, что главная особенность этой школы — система преемственности ротаций. Что это значит?
"Во время учёбы мы каждые четыре недели меняем клиники, проходим практику в разных отделениях — от гинекологии до педиатрии, от терапии до реанимации. Наша медицинская школа хорошо работает с кураторами, которые встречают студентов, пытаются вовлечь нас в профессию, дают обязанности и лекции. Это трудно, ведь каждый месяц у них новая группа, и мотивация может снижаться. Но выпускники и резиденты на местах тоже стараются многое дать студентам. Нас с самого начала учат принципу: получил знания — теперь делись ими", — разъяснил он.
Врач рассказал, что за время своего обучения "ни разу не сталкивался с кумовством или коррупцией":
"Чтобы кто-то "закрыл" предметы за деньги — это казалось чем-то из другой Вселенной. Вероятно, в этом просто не было необходимости: мы пришли в медицину осознанно, в 21–22 года, уже имея за плечами сложный этап бакалавриата, подготовивший нас к нагрузке. Кроме того, на курсе нас было всего около 25 человек. Конечно, это значительно увеличивает стоимость одного студента по сравнению с другими медвузами. Но надо признать: к нам относились с уважением, слушали нас и даже корректировали курс, опираясь на нашу обратную связь".
Но, по его словам, ситуация в других медицинских вузах гораздо хуже:
"Совсем другое я слышал от студентов других медицинских вузов. Ужасные подвалы, запрет пользоваться лифтами, сбор денег за экзаменационные ответы, рассылка готовых вопросов, унизительное отношение, скучные лекции с конспектами", — рассказал Темирлан.
И добавил, что, несмотря на сложные условия, "встречал много сильных врачей и студентов именно из таких вузов. Словно они стали хорошими специалистами не благодаря системе, а вопреки ей".
2. Провальный этап: почему интернатура стала "тратой времени"
По словам Темирлана, он не проходил двухгодичную интернатуру, но все знакомые, кто прошёл, в один голос говорят: "трата времени".
"Сейчас интернатуру сократили до одного года и сделали профильной — конкуренция выросла, и это хорошо, но, похоже, было сложно реализовать. Ведь каждый год обучения — это деньги для вузов, и они не хотят терять лишний год. Думаю, поэтому вузы заключают контракты с больницами, чтобы там проходили ротации интерны и резиденты. Хотя можно было наладить систему напрямую и увеличить количество мест для резидентуры", — говорит он.
3. Резидентура: голодный врач — неэффективный врач
Темирлан Кайназаров считает, что сокращение или полный отказ от платных мест в обучении медиков был бы правильным шагом:
"Это создаёт равенство и справедливость: отбор должен быть по знаниям, а не по кошельку".
Но даже для лучших резидентов обучение остаётся испытанием, продолжает он. Происходит это из-за финансовых проблем молодых специалистов, из-за которых страдает качество образования:
"Резидент — это уже врач, ему 25 лет, и он учится 2–4 года в зависимости от специальности. За это время он получает лишь стипендию около 120 000 тенге, чего не хватает даже на базовые потребности. Лишь немногие устраиваются в больницах на четверть или полставки, но даже этого обычно недостаточно. Поэтому почти все подрабатывают: кто-то — врачом общей практики в поликлинике, кто-то — администратором, таксистом или курьером. В итоге резидентура превращается в part-time обучение, что сказывается на качестве специалистов".
У нашего молодого спикера даже есть рациональные предложения: если перевести резидента из студентов в статус полноценного работника здравоохранения, он будет получать зарплату, платить налоги, формировать кредитную историю и иметь возможность достойно покрывать базовые расходы. Это помогло бы привлечь в медицину более конкурентоспособных ребят. Сегодня многие выбирают другие сферы именно из-за финансов, по словам Темирлана.
Читайте также: "Кажется, это была последняя капля". Откровения молодого врача из Астаны
5. Экзамены - фикция: как сливают вопросы
Перейдём к проблемам учебного процесса, а точнее — проверки знаний. Темирлан Кайназаров отмечает, что системе стоит уделить внимание итоговым экзаменам после интернатуры и резидентуры.
"Обычно все заранее знают 50–90 процентов вопросов: есть небольшой "банк", который сливают. В этот раз даже пробное тестирование стало источником 30–50 процентов финальных вопросов. При этом проходной балл всего 50 процентов. Вопросы часто настолько простые или с очевидными вариантами, что сдать может даже студент 3 курса. Я не знаю никого, кто провалился. Это не показатель компетентности врача", — признаётся он.
По его мнению, нужно сделать этот этап сложным и принципиальным, как USMLE, UKMLE или другие международные экзамены.
6. Специалист за два года или шесть-восемь лет?
Следующий пункт, на котором остановился молодой специалист, — сроки обучения.
"Например, в Казахстане можно стать узким специалистом очень быстро: я сам стал онкологом за два года, тогда как в других странах этот путь занимает 6–8 лет. Мы пропускаем важный этап терапии, поэтому даже базовые проблемы пациента вне узкой специальности часто остаются "за кадром". Это влияет на качество лечения. Понимаю, что учиться 6 лет за 120 000 тенге невозможно, и государство это не потянет. Поэтому де-факто обучение продолжается уже на работе. Молодой хирург после трёх лет резидентуры не возьмётся делать сложные операции. Но юридически он уже несёт ответственность", — рассказывает Темирлан Кайназаров.
И отмечает, что некоторые предлагают ввести статус "молодой врач" на первые 5–10 лет, с меньшей степенью ответственности. Но всё это делает уровень выпускников очень разным, и в целом не повышает стандарт безопасности для пациентов.
7. Доверие пациентов и "практиканты"
Есть и проблема отношения со стороны пациентов. В Казахстане доверие к врачам в целом невысокое. А к интернам и резидентам — ещё ниже. Пациенты часто не хотят, чтобы на них "практиковались". Их можно понять, но нужна большая работа с населением. Резидент должен восприниматься не как практикант, а как часть команды, которая лечит пациента. И следует понимать, что это врачи, которые уже завтра будут лечить ваших детей.
Аналогичные проблемы есть и в подготовке медсестёр — там реформы нужны не меньше.
Изображение сгенерировано ИИ
"Полная разобщённость медицинского образования, медицинской практики и медицинской науки"
Каиргали Конеев, детский невролог, главной проблемой в подготовке врачей в Казахстане считает нарушенную преемственность между разными поколениями: опытными и новичками. Вот как эта схема работала раньше:
"В медицине, чтобы обучать молодых специалистов, должна быть научно-методологическая база, где специализируются молодые доктора. В дальнейшем для набора опыта молодой специалист устраивался в отделение, где заведующий отделением обычно был опытным специалистом и вполне выполнял роль ментора. Так обеспечивалась преемственность поколений".
Но сейчас механизмы менторства нарушены по экономическим и социальным причинам. Каиргали Конеев отмечает, что из-за низкой зарплаты более опытные врачи покидают государственные клиники, где базируются клинические кафедры, и заведующими в большинстве случаев становятся те же молодые специалисты которые отработали по специальности всего несколько лет.
"На сегодняшний день нет механизмов развития менторства в медицине, так как частные клиники, куда ушли более опытные специалисты, не обладают научно-клиническими базами", — отмечает он.
И подытоживает, что, к сожалению, по этим причинам "мы наблюдаем уже полную разобщённость медицинского образования, медицинской практики и медицинской науки".
"Современные проблемы начинаются со школьного образования"
Следующий наш спикер, врач-преподаватель с большим опытом, готовящий резидентов уже более десяти лет, пожелал остаться анонимным. Он рассказал о пробелах в знаниях студентов-медиков, с которыми сталкивается лично.
По его мнению, в последние десятилетия ситуация с медицинским образованием ухудшается:
"У основной массы студентов, которые сейчас приходят к нам после бакалавриата, мало базовых знаний".
Преподаватель считает, что это ухудшение не в последнюю очередь связано как с новыми особенностями школьного образования, так и с менее строгими требованиями к "поступающим в медицину", чем раньше.
Он вспоминает, что в советское время в медвузы допускались только абитуриенты с высоким средним баллом аттестата, а около половины из соискателей оканчивали школу с золотой медалью.
Сейчас такие же критерии отбора продолжают действовать в других странах — США и Европе: люди идут со школьной скамьи к тому, чтобы стать медиком. У нас этот принцип упразднён, и в медвузы нередко попадают люди, не способные к сложному обучению:
"Будущие врачи не умеют искать материал, не умеют слушать и писать лекции. Большая часть студентов как первого, так и выпускного курса не может внятно изложить свои мысли ни на русском, ни на казахском языке. Про английский я вообще молчу, хотя это основной язык в медицине во всём мире. Это не всех 100 процентов касается, но вот, допустим, по тому контингенту, который к нам приходит: наверное, процентов максимум 20 — это те люди, которые хотят и умеют учиться".
Следующее, на что указывает эксперт, — изменение в нашей стране системы последипломного образования, и не в лучшую сторону.
Раньше им занимались специальные институты усовершенствования врачей. Сейчас последипломное образование передали медицинским институтам, что резко понизило его уровень и контроль за учащимися.
"И сейчас резидентура во всех университетах очень страдает от того, что методология не отработана. И, как бы сказать одним словом, бардак творится. Сейчас в любом университете, хоть в Астане, хоть в Алматы, достаточно просто проверить наличие резидентов на рабочих местах по расписанию, и получится, что примерно процентов 30−40 будет на местах. Остальные живут своей жизнью, занимаются своими делами, они зарабатывают деньги, где-то работают и фактически не учатся", — отмечает врач-преподаватель.
И он подтверждает, что резиденты-медики вынуждены отвлекаться с учёбы на заработок:
"На стипендию жить невозможно. Причём у нас менталитет ещё такой: у меня 30 процентов резидентов уже женатые, замужем, с детьми — семью завели, не имея возможности её содержать. Резидент сутками где-то работает, подрабатывает, а на учёбу не ходит. И самое главное и печальное, что в принципе учебные заведения, кафедры на это глаза закрывают. Но это зависит от кафедры, конечно. У меня такого нет".
Эксперт рассказывает, что когда пришёл на работу в свой университет, то "вытащил на свет божий" резидентов, которые годами в университете не появлялись и договаривались с преподавателями, умудряясь жить в других городах.
По его словам, вузы даже придумали для этого официальное оправдание: "выездная практика".
Преподаватель замечает, что в "отменённом" институте усовершенствования врачей было своё общежитие с возможностями проживания для семейных. И это хотя бы отчасти решало проблему. А сейчас университеты не могут предоставлять резидентам жилплощадь.
Казалось бы, и так уже сказано о многих пробелах, но наш спикер продолжает: его также смущает распространившееся сейчас представление, что резидентам не нужна теоретическая подготовка. По его мнению, это ошибка:
"И если говорить о теоретической подготовке, то сейчас вся медицина построена на быстроразвивающихся теоретических знаниях, высокотехнологичном оборудовании. И получается, что особенно хирургические специальности у нас превратились не в науку и искусство врачевания, а фактически в ремесло, то есть руками научился, а в голове ничего нет, ты не знаешь, как этих больных лечить, кроме как резать, — это очень плохо. Современные хирурги приходят — они не знают, как к операции готовить, как после операции кормить и выхаживать надо, предупреждать осложнения, как назначать антибиотики. Даже как переливать кровь, они не знают и не умеют".
Изображение сгенерировано ИИ
Если подытожить, то это порождает когорту врачей, которые думают, что "достаточно научиться разрезать и зашивать". По мнению преподавателя, сейчас практически не осталось хороших хирургов, которые владеют широкими знаниями и умениями; что тоже дефект современного последипломного образования.
"Когда я начинал работать в 80-х годах, у нас в экстренной больнице, в приёмном отделении, фактически каждый второй хирург мог делать большой объём операций. Сейчас там, кроме аппендицита, они ничего не могут и не хотят. То есть это последствия такого подхода", — сравнивает эксперт.
Ну и напоследок — про практику на периферии. Эксперт добавляет: "Сейчас наш мудрый Минздрав придумал учить резидентов в районных больницах, и это утверждено приказом, что тоже не улучшило современное медицинское образование".
"Смысл этих действий я вижу только в том, чтобы хоть как-то закрыть дефицит кадров. То есть резиденты едут в районную больницу и будут работать за врачей, которых нет вообще или не хватает. Хотя по закону врач-резидент не имеет права работать самостоятельно. И ведь вся история медицины и медицинского образования строится на том, чтобы учиться у лучших, в ведущих клиниках и лучшим практикам. Чтобы уже потом нести свои лучшие знания и умения на ту же периферию, если тебя туда послали отрабатывать", — говорит он.
Что бы вы поменяли в медицинском образовании прямо сейчас?
Такой вопрос мы задали эксперту-преподавателю. Вот его ответ:
- в первую очередь повысил бы требования к поступающим в любые университеты и вузы, вступительные экзамены обязательно должны быть, в том числе для того, чтобы определять хотя бы способность претендентов на изложение своих мыслей;
- повысил бы контроль за учебной дисциплиной, переписал бы нормативные документы, поставил бы вузы в определённые рамки — следует четко прописать, что должны быть и теоретические, и интеллектуальные занятия. Во всём мире резидентам читают лекции;
- вернул бы отдельный институт последипломного образования или хотя бы организовал отдельные факультеты последипломного образования, в которых преподавателями были бы не только теоретики, а в основном практикующие профессора и доценты. Сейчас большая часть преподавателей, работающая со студентами — непрактикующие врачи фактически. Со студентами сидеть в учебных комнатах приемлемо, а вот с резидентами — уже нет.
"Очень наболевшая тема"
Семейный врач и преподаватель семейной медицины, специалист в области общественного здравоохранения Елена Хегай знает о проблемах медицинского образования не понаслышке.
"Ох, это очень наболевшая для меня тема. В одной статье всего не охватить, но я постараюсь озвучить то, что заслуживает внимания в первую очередь", — комментирует она.
1. Разрыв между теорией и практикой
"Одна из ключевых проблем — это разрыв между теорией и практикой, — считает Елена Хегай. — У нас будущих врачей много лет учат по книгам и лекциям, но реальный опыт работы с пациентами часто начинается слишком поздно и в очень ограниченном объёме, а без этого невозможно развитие клинического мышления".
В итоге студенты выходят из университета с какой-никакой теоретической базой, но без навыков ведения приёма, постановки диагноза или выстраивания диалога с пациентом.
2. Устаревшие методы преподавания
"Лекции "в одну сторону", заучивание наизусть тестовых заданий для успешной сдачи экзаменов без критического осмысления прочитанного, отсутствие навыков поиска достоверной информации — это всё уже не соответствуют требованиям времени. В современной медицине важно не только помнить протоколы, но и уметь работать с доказательной базой, постоянно следить за обновлениями, критически их оценивать".
3. Языковой барьер между нами и мировым научным сообществом
"Третья проблема — языковой барьер и ограниченный доступ к международным ресурсам. Многие передовые исследования и руководства публикуются на английском, но не все студенты владеют им на достаточном уровне. Это ограничивает их развитие и создаёт замкнутый круг вторичности", — говорит врач-преподаватель.
И отмечает, что ждать, пока информация будет переведена на русский или казахский языки, — значит постоянно отставать от мирового профессионального сообщества.
4. "Зачем растить конкурентов"
Ещё нюанс, на который обратила внимание эксперт, — мотивация преподавателей и их отношение к студентам. Многими они воспринимаются как будущие конкуренты:
"Сегодня, к сожалению, мало тех, кто по-настоящему заинтересован в том, чтобы передать студентам свои знания и опыт. Мы сталкивались с этим ещё двадцать лет назад, сами будучи студентами: когда в ответ на свои вопросы слышали от преподавателей фразы вроде: "Учебники, Интернет есть — читайте. Зачем мне растить себе конкурентов?" И, к сожалению, совсем недавно я услышала такие же истории от молодых выпускников", — говорит Хегай.
И добавляет, что немаловажную роль в этом играет и низкая оплата труда преподавателей, несопоставимая с нагрузкой.
5. "Котята, брошенные в море"
Следующий пробел, который отмечает наш спикер, — отсутствие системы наставничества на рабочих местах для молодых врачей (включая интернов и резидентов). А в медицине это важно как ни в одной другой сфере. Эксперт рассказывает, что за рубежом, например, в клиниках и больницах наряду с опытными врачами работают врачи-резиденты (обучение в резидентуре обычно составляет от 3 до 6 лет в зависимости от специальности), но система выстроена таким образом, что всё это время резидент не остаётся один на один с пациентом без поддержки старшего коллеги, пока не будет готов.
"У нас же даже в резидентуре обучение в большей степени теоретическое, мало чем отличается от додипломного, поэтому зачастую молодые врачи, выйдя на работу, чувствуют себя котятами, брошенными в море. Мне в этом плане несказанно повезло, потому что я попала в чудесный коллектив наставников, которые учили меня всему, что умели сами, но я знаю, что мой опыт — скорее, редкое исключение, чем правило", — замечает она.
6. Отношение к студентам
Отдельно доктор упомянула недружелюбное отношение системы медицинского образования к студентам в целом:
"Начинается оно с момента, когда студенты приходят на клинические кафедры на базе стационаров и роддомов — с 3-4-го курса и далее. Отношение медицинского и даже технического персонала к будущим врачам беспощадно и неуважительно: переодеваться в хирургические костюмы и халаты студентов нередко гонят в подвал или куда-то под лестницу. В отделениях на них кричат и медсестры, и нянечки. Обедать в столовых не разрешают. Закрывают на ключ уборные, чтобы студенты ими не пользовались. В любой цивилизованной стране это бы расценили как абьюз и жестокое обращение с людьми, а у нас — это обычный день студента-медика", — делится подробности Елена Хегай.
И добавляет, что так было во времена, когда она сама была студенткой, и продолжается по сей день. За 20 лет ничего не изменилось.
Кто и на каких этапах сталкивается с проблемами?
- Студенты первых лет обучения — когда понимают, что лекции не дают ответа на практические вопросы.
- Студенты старших курсов на клинических кафедрах — когда им приходится наблюдать за работой старших коллег со стороны, но не участвовать в процессе.
- Молодые врачи после выпуска — когда они впервые остаются один на один с пациентом и понимают, насколько им не хватает практических навыков, при этом требования со стороны начальства и населения невероятно высоки.
- Преподаватели тоже страдают от этой системы: у них нет времени и условий для обновления курсов, внедрения современных методов обучения, потому что требования бюрократизированы, а нагрузка огромна.
- Низкие зарплаты не дают мотивации и возможности совершенствовать педагогические навыки, так как за обучение, использование современных платформ необходимо платить.
В итоге получается порочный круг: студенты не получают должного образования, молодые врачи не чувствуют уверенности в собственных силах и быстро выгорают, а преподаватели перегружены и не заинтересованы в работе.
Что можно исправить прямо сейчас?
"Я бы разделила ответ на две части, — рассказывает Елена. — Первая — это то, что реально сделать уже сейчас, было бы желание и политическая воля:
- Студентам нужно дать больше практики с ранних курсов: симуляции, клинические кейсы, участие в процедурах под присмотром наставников.
- Нужно внедрять современные методы преподавания — не "зубрёжку ради теста", а проблемно-ориентированное обучение (Problem-Based Learning), работу с доказательной медициной и критическим мышлением.
- Также важно обеспечить доступ к международным источникам: знание английского языка должно стать требованием к поступлению в медвузы, важно предоставлять университетскую подписку на международные научные базы данных, стимулировать обмен опытом.
- И, конечно, необходимо снизить бюрократическое давление на преподавателей, особенно на клинических кафедрах — создать для них условия, чтобы они могли развиваться и действительно быть наставниками, а не просто "отрабатывать часы".
Вторая часть, по словам спикера, сложнее, но не менее важна — это смена самой концепции медицинского образования и отношения общества к профессии врача:
"Нам нужно отказаться от модели, где "врач не имеет права на ошибку". Врачи тоже люди. Ошибки будут, и единственный способ снижать их количество — это открыто их обсуждать, анализировать и учиться на них, как делают во всех развитых странах. Замалчивание и страх ответственности только закрепляют неуверенность, мешают развитию и создают дополнительные риски для пациентов".
В целом эксперты сходятся в одном: медицинское образование в Казахстане сегодня находится в глубоком кризисе. Его корни — в системной несогласованности между учёбой, практикой и наукой, устаревших подходах, низкой мотивации преподавателей и слабой поддержке студентов.
Специалисты считают, что без реформ — от пересмотра принципов отбора студентов до подходов к последипломному образованию и развития наставничества — мы рискуем окончательно потерять школу, которая формирует настоящих докторов.
Читайте также:
"Ты живешь не зря". Честные истории о донорстве костного мозга
"Хочешь нормально проснуться?" Почему врачи берут, а пациенты дают "рахметы"
"Последние камни добрасываю". Разговор с одним из старейших врачей Казахстана о возрасте и профессии
