Бесплатной медицины не существует

Проблемы начинаются с подготовки кадров, они также имеются в самой системе здравоохранения и у тех, кто потребляет ее услуги. Сложности имеются и с тем, отвечает ли наша модель здравоохранения требованиям времени. Пожалуй, сегодня наиболее острой проблемой является качество оказываемой медицинской помощи. Если смотреть на этот вопрос с точки зрения населения, то он постоянно обсуждается. Я очень внимательно отслеживаю в СМИ различные случаи некачественного оказания медицинской помощи. Мы много говорим о том, что имеются случаи неправильной диагностики болезней, неправильной тактики лечения, которые приводят порой к трагическим, сложным случаям. Тем не менее, в последнее время появляются все новые и новые успехи и их тоже надо отмечать.

К примеру, мы только с 2006-2007 годов начали строить кардиохирургическую службу. До этого все пациенты по кардиохирургии лечились в зарубежных клиниках. А в прошлом году, например, наши специалисты провели 60 тысяч операций на сердце. Это уже о чем-то говорит. Если пять-шесть лет тому назад мы с большим сомнением и с трудом говорили о том, может ли наша медицина замахиваться на такую серьезную проблему, как трансплантология, то сегодня случаи пересадок внутренних органов исчисляются десятками. Пять лет тому назад о том, что у нас будет въездной медицинский туризм, даже разговоров не было. А сегодня, по разным данным, до 800 человек приезжают и у нас получают медицинскую помощь. Иными словами, система живет, развивается.

Как в любой живой системе, наряду с очень хорошими успехами у нее имеются и провальные случаи. Поэтому надо понимать этот переходной этап. Сегодня система стоит перед еще большим вызовом. Этим вызовом является, как сейчас отмечают, рост медицинского туризма. Людей не устраивает качество медицинской помощи. Люди начинают уезжать, в частности многие в Южную Корею едут. Я думаю, в будущем мы увидим эту проблему в полный рост. У людей появляются возможности, открываются границы, они хотят получить, и это их законное право, более качественную медицинскую помощь.
В этой связи возникает вопрос: а может ли наша система ответить на этот вызов? Я думаю, может. Мы с нашим визитинг-профессором Тилеком Мейманалиевым провели анализ мирового здравоохранения и увидели закономерности. Если взять 30 наиболее продвинутых моделей здравоохранения, то одним из основных факторов на пути к идеалу, помимо финансирования, грамотного управления, является еще и фактор солидарной ответственности за здоровье.

Солидарная ответственность - это когда я разделяю с врачами бремя болезни. Мы каждый день являемся свидетелями того, что десятки молодых людей погибают вследствие автокатастроф. Мы видим случаи безответственного отношения к своему здоровью: курение, употребление алкоголя, ожирение. К сожалению, у нас население потребляет гарантированный объем медицинской помощи и не считает нужным отвечать за свое здоровье. И если бы люди отвечали, разделили эту ответственность за свое здоровье с государством и системой здравоохранения, то мы могли бы поднять эффективность сегодняшней модели в три-четыре раза.

Одним из примеров солидарной ответственности будет введение обязательного медицинского страхования. Предполагается, что работодатель, государство и сам работающий должны разделить эту ответственность за здоровье. Одним из путей может быть сооплата. Практически в 70-80 процентах стран, где есть бюджетная медицина, люди сооплачивают. Они понимают цену качественному медицинскому обслуживанию. Кто-то платит за первый визит, кто-то - за дополнительные виды нагрузки. Мы должны понять, что медицина и труд людей, которые оказывают помощь, оплачивается. Если быть честным, на самом деле бесплатной медицины нет.

Еще одним вызовом, на который мы должны ответить, является внедрение новых технологий. В мире существует огромное количество разработанных технологий по управлению болезнями, существуют международные протоколы лечения, принятые стандарты диагностики. Я думаю, если в ближайшие года два-три мы введем хотя бы эти два элемента - солидарную ответственность и новые технологии, то сегодняшняя система будет конкурентоспособна, и мы многие вопросы сможем в ближайшие три-пять лет снять.

Это не совсем так. Сегодня мы имеем базу данных примерно по 120 государствам. Мы провели анализ: в Сингапуре выделяется около четырех процентов ВВП. И эта страна входит в число стран с наиболее эффективными системами здравоохранения. Беларусь выделяет около пяти-шести процентов и среди постсоветских стран также белорусская система считается эффективной. В то же время, мы видим США, в которых выделяется 18 процентов ВВП, и система в целом для человека, у которого есть страховки, - самая высокоэффективная, но с точки зрения большинства населения таковой не является. Поэтому выделение средств - еще не показатель.

Как эти деньги используются? Наш опыт показывает, что можно при существующем финансировании, при существующей политической системе поднять эффективность системы здравоохранения до четырех-пяти раз, используя современные технологии и солидарную ответственность. Солидарная ответственность не предполагает, что мы должны тратить огромные деньги на систему здравоохранения. Например, на Кубе, имея всего пять-шесть процентов ВВП, смогли создать эту систему ответственности. Люди должны отвечать за свое поведение, не должны допускать осложнений, ценить свое здоровье. Причем важным является не только отношение самого человека, но и всего общества. В мире существуют примеры общественного здравоохранения, так называемые комитеты здоровья, когда люди собираются сами и обустраивают свою жизнь. Еще раз повторяю, деньги - не главное в системе здравоохранения.

В этом ролике показано, что безответственное отношение приводит к тяжелым последствиям для пациента. Это, конечно же, утрированный подход к ситуации. У нас не бывает, чтобы человек закончил, получил диплом и сразу же его к операционному столу поставили. Возьмем систему подготовки пилотов, например. Вы заканчиваете летное училище - вам сразу не доверят целый самолет. Вы работаете много лет вторым пилотом, нарабатывая опыт, подтверждая квалификацию. Потом становитесь первым пилотом, командиром корабля. Точно так же и в системе здравоохранения. Безусловно, коррупция в процессе подготовки медиков недопустима.

Я думаю, что этот ролик имеет право на жизнь в том плане, что какие-то фундаментальные вещи, которые закладываются в университете, не осваиваются такими псевдостудентами. Наверное, с этой точки зрения это правильно. Я в этой системе работаю свыше 40 лет. На моих глазах произошла существенная перемена ценностей. В мое время медицина была искусством. Ценилось искусство врача. Он мог по наитию, в зависимости от своего опыта, поставить диагноз, угадать, интуитивно ощутить состояние больного. Врачевание, когда я учился 70-80 годы, было искусством.

Сегодня медицина становится точной наукой. Сегодня есть такие методы обследования, которые позволяют до мельчайших подробностей рассмотреть любой орган. Поэтому врачи сегодня должны учиться больше. Медицина сегодня становится более технократичной. Конечно, мы из-за этого, может быть, теряем одно из важных ее свойств - близкие, тесные отношения между врачом и пациентом. Они меняются, это - жизнь.

Сегодня медицина, как точная наука, требует, чтобы подготовка специалистов велась совсем по-другому. В мое время, в 1970-х годах, мы уделяли больше внимание тому, что нужно запоминать много вещей, зубрить, особенно латынь. Сегодняшнему врачу нужно совсем другое. Ему требуется креативное мышление, нужно на основе полученных точнейших данных уметь синтезировать новые решения. Если в наше время круг лечения был ограничен классическими препаратами и их было не больше нескольких тысяч, то сегодня рынок лекарственных препаратов составляет более 14-15 тысяч наименований. В этом огромном океане очень сложно определиться.

Стала ли подготовка лучше? Я думаю, да. В лучших клиниках мира учат критическому мышлению, на основе интерактивных методов. Учат совместно обсуждать, работать в команде, уметь общаться с пациентами, уметь много делать своими руками. Этих вещей не было 30 лет тому назад. Система медицинского образования сейчас в корне поменялась.

Специалисты стали лучше. Сегодняшняя медицина с точки зрения 30-летней давности может делать фантастические вещи. Практически, кроме головного и спинного мозга, все остальные ткани сегодня можно менять. Я сам работал в Японии, видел, как меняют крупные суставы: тазобедренные, коленные, локтевые, плечевые. Я видел, как меняют органы: почки, селезенку, печень, легкие. Мозг и спинной мозг являются слишком тонкими образованиями, но развивающаяся на Западе нейронаука тоже имеет фантастические достижения.

Десять лет назад предыдущий ректор нашего университета, встречаясь с Президентом, честно говорил, что мы можем доверять 20-25 процентам студентов. Сегодня я могу сказать, что мы можем доверять 90-95 процентам сегодняшних студентов. Потому что они осваивают необходимые знания в полном объеме. Но сегодняшняя подготовка стала сложнее, чем десять лет назад. Тогда была простая схема: cтудент учился шесть лет, потом год интернатуры и сразу уходил к пациентам. Сейчас мы 10-11 лет готовим. Студент заканчивает бакалавриат за пять лет. Потом он два года учится в клинической интернатуре. После этого он идет в резидентуру, где учится еще дополнительно от двух до четырех лет. Это совершенно разного уровня врачи.

Я считаю, что они стали лучше. Например, в прошлом году, по результатам независимой оценки знаний, 93 процента наших выпускников сдали экзамены на 5 и 4. Причем 58-60 процентов сдали на отлично. Поэтому я считаю, что сегодняшняя подготовка более прогрессивна и кадры стали лучше. У нас в стране сегодня конкурс на некоторые специальности составляет до шести человек на одно место. Наши выпускники работают в 15 странах мира, таких как США, Япония, Израиль, Германия, Австралия, Канада. В прошлом году двое наших выпускников были приняты на работу в такой далекой стране, как Коста-Рика. Базовое наше образование позволяет в любой стране мира подтвердить свой диплом.

У нас учатся представители 17 стран. Мы сдерживаем этот процесс. Потому что у нас все эти годы был очень большой государственный заказ. Мы все каждый год получали огромные заказы по тысяче врачей, и мы для иностранцев этот шлагбаум закрывали. Сегодня вопрос дефицита более-менее решен. С оптимизацией на рынке труда уже появились первые доводы, что врачи стали получать больше, чем раньше, и эта тенденция набирает обороты. С учетом этих перемен на внутреннем рынке труда, я думаю, дефицит в ближайшие два-три года будет закрыт. И тогда мы откроем шлагбаум для иностранцев. В этом году мы впервые приняли большую партию студентов из Индии - 102 человека, а также 50 иорданцев. У нас учатся 200 афганцев. Появились студенты из России, Беларуси, Китая, Монголии. У нас учатся несколько студентов из Японии. Мы с этого года, наверное, будем ориентироваться на то, чтобы не менее десяти процентов наших студентов были иностранцы.

Плюс, мы готовимся к тому, что у нас десять процентов преподавателей должны быть иностранцами. Сейчас у нас два профессора из США, один из Канады, есть представители России, Украины, Кыргызстана. Думаю, что идут большие перемены в системе, и в ближайшие годы, я думаю, что система у нас будет очень хорошая.

Из наших 11 тысяч студентов иностранцев примерно 600-700 человек. Это около 5-6 процентов. Приблизительно такая ситуация в целом по стране. В среднем иностранцев может быть от трех до пяти процентов. В ближайшее время, я думаю, до десяти процентов количество иностранцев дойдет. У нас сейчас есть огромное количество желающих обучаться из Юго-Восточной Азии. Но материально-техническая база не позволяет. Мы уже в этом году, если открыть шлагбаум, могли бы набрать еще триста иностранцев.

Это очень хороший вопрос. Мы бьемся над этой темой уже много лет. Если мы хотим работать по международным стандартам, то мы должны отбирать студентов, которые психологически и морально близки к основным принципам врачевания: гуманность, эмпатия - умение сопереживать, чувствовать чужую боль, коммуникативные навыки. Этот набор врачам всего мира известен. Мы, к сожалению, его внедрить не можем. Потому что наша система образования предполагает, что студент набирает баллы по ЕНТ, сдает документы через местное управление образования и где-то осенью к нам как снег на голову валится примерно тысяча студентов первого курса, из которых мы в глаза видели примерно 20-30 процентов. То есть, никакого отбора, конечно, сегодня нет. Отбор, основанный только на одном принципе ЕНТ, я считаю неправильным.

К сожалению, эти вещи давно у нас говорят, но до сих пор реальных шагов нет. В этом году Министерство здравоохранения решило провести такой эксперимент. Специальная группа людей провела психофизилогическое тестирование студентов первого курса. Они сделали это на базе нашего университета, обследовали 500 студентов. Сегодня мы видим, что из этих 500 студентов нашего курса треть отвечает профессиональным требованиям будущих медиков. Треть находятся под большим вопросом, хотя они набрали большие показатели на ЕНТ, все равно являются не совсем подходящим для нас контингентом. Еще одна треть - которые еще ни туда, ни сюда не определились.

В течение года мы будем наблюдать, посмотрим, как будут успевать эти студенты. За это время мы увидим, как эти студенты впишутся в наши профессиональные рамки. Я надеюсь, что у нас будет не просто голословный диалог с Министерством образования, а на основе конкретных вещей, и мы будем требовать, чтобы вуз, если он отвечает за выпускников, был главным при приеме на самом первом этапе.

Здесь для нас является показателем в Казахстане Назарбаев Университет. Прием у них не такой, как у нас. Они принимают не только по успеваемости. Они встречаются с этими студентами, проводят интервью. Второе, что мне нравится в Назарбаев Университете - все программы приближены к международным стандартам. И третье - независимая оценка знаний на выходе. Я бы хотел, чтобы эти принципы, которые внедряются в Назарбаев Университете, внедрялись и у нас.
Еще одна проблема - это английский язык. К сожалению или к счастью, 95 процентов всего мирового информационного потока идет на английском языке. Студенты быстро приспосабливаются. У нас открыты почти на каждом курсе английские группы. Тяжело идет процесс обучения языку преподавателей. Средний возраст профессора - на уровне 60 лет, ассистента - на уровне 40. Здесь мы сталкиваемся с тем, что люди, не владея языком, отстают даже от студентов, которые через Интернет знают, что в мире происходит.

Каждый уважающий себя университет участвует в рейтингах. Топовых студентов учат. Грантник - ему лишь бы не было троек. Он получает стипендию и особого рвения нет. Но мы с этого года введем политику рейтингов. Особенно хорошо она работает среди платников. Платный студент не мог по ЕНТ набрать энное количество баллов. Но, может быть, по рвению, по стремлению стать врачом, у него мотивации порою больше, чем у грантника. Многие из них учатся на четверки-пятерки. У нас точный рейтинг выстроен. Топовых мы в первую очередь продвигаем на грант. И это хорошо работает.

Ничего не будет. Процесс замены состоится. Это зависит от потребителей. Для людей пожилого возраста, которые привыкли обращаться к врачам своего поколения, это будет большая потеря. Молодым пациентам, основной массе нашего населения, нужно хорошее, квалифицированное обследование. Они, я думаю, не видят большой разницы межу врачами.
Мне кажется, смена поколений произойдет безболезненно, и никто ее не заметит. В начале беседы мы с вами говорили о том, что на рынке труда должны произойти большие изменения. Рынок труда меняется, и если здесь становится работать привлекательно, сюда потекут кадры со всего рынка. Возьмите наши частные центры: там очень много иностранцев работает. Там много людей, которые приезжают и уезжают. Система обслуживает население профессионально.

Я считаю это абсолютно нормальным явлением. Рынок туризма очень мощно развивается не только в Южной Корее, но и в Юго-Восточной Азии. Они берут американские стандарты, ставят американские больницы с подготовленным в США персоналом и цены у них в два-три раза ниже, чем там. Те же американцы спокойно приезжают на лечение. Три года тому назад рынок туризма Юго-Восточной Азии составлял 60 миллиардов долларов. Я думаю, то, что Южная Корея пытается ориентироваться на наш центральноазиатский рынок - это нормальное явление. Южнокорейский рынок, наверное, по качеству хорошо подходит нашему населению и по ценам более привлекательный, чем Германия и Израиль. Если к нам едут медицинские туристы и от нас едут, то это нормальное явление.

Абсолютно нет, это говорит о том, что людям нужно другое качество. Если взять наше население, есть данные, что 60-80 процентов не имеют возможности выехать за пределы своей области. Примерно у 20 процентов совсем другие стандарты и требования. Их не устраивает качество образования, медобслуживания, жилья. Это нормально, если у них есть деньги и возможности. Мир открыт.

Эта тема активно обсуждается в последние два-три года. Мы даже проводили небольшое исследование. Страхование обязательно должно состояться. Сегодня, насколько мне известно, разрабатываются какие-то проекты. В ближайшее время, я думаю, эта тема будет как-то узакониваться. Это нормальное явление. Во многих странах существуют специальные компании, которые берутся за страхование врачебных ошибок. Я думаю, у нас где-то в ближайшие два-три года это появится.

На Западе страхование ошибок применяется в серьезных сферах, таких как нейрохирургия, кардиохирургия. Я думаю, врач сам или больница будут платить. Это к больному никакого отношения не должно иметь. Поддержат идею, в первую очередь, те сферы, где много бывает ошибок: хирургия, нейрохирургия, акушерство и гинекология, стоматология. В таких сферах, как дерматология, я думаю, это не будет сильно популярным.

Это было, есть и будет. Врачи никогда не застрахованы от ошибок. Говорят же, что у каждого хирурга за плечами свое кладбище. Профессии, особенно такие специальности, как экстренная помощь, всегда чреваты осложнениями. Это человеческий фактор. От этого никуда не уйдешь. Закручивание гаек и устрашение ни к чему хорошему не приведет. Если вы сейчас начнете устрашать - врачи не пойдут на риск. Это тоже плохо для больного, иногда надо рисковать. С другой стороны, безответственность врачей, которые относятся халатно, приводит к тому, что страдает больной. Истина где-то посередине. Надо чередовать методы судебного наказания с гражданским контролем. С широким обсуждением, открытостью, прозрачностью, коллегиальностью. Врачи перед серьезными вмешательствами, наверно, должны чаще проводить консилиумы.

Медицина готова. Готово ли общество? Я знаю, что сейчас идут очень бурные дискуссии. Вопрос, опять же, очень простой. Нужна пересадка почек. В очереди очень большое количество людей. Если мы сейчас запретим, то они уйдут туда, где разрешено. В ту же Южную Корею, Китай. Медицина в этом направлении не будет развиваться в нашей стране. С точки зрения больного - это нужная вещь. С точки зрения родственников или тех, кто не болеет и не умирает, для них имеют важность вопросы этики, религии. Уважая чувства всех этих людей, я должен сказать, что они должны увидеть проблему глазами нуждающегося человека. Умершему уже все равно. Когда человек стоит на пороге смерти, у него ценности совсем другие. Где-то должен быть компромисс.

Это проблема зрелости общества. Я был в Израиле. Там многие придерживаются строгих канонов иудаизма. После смерти к человеку отношение очень трепетное, например запрещено сжигать тела. Но когда я был в медицинском университете Тель-Авива, я видел трупы. Свои трупы завещали медикам выдающиеся поэты, деятели. Они понимали, что студенты должны учиться. Это тоже зрелость общества. К этим трупам отношение было очень бережное.

Вопрос посмертной пересадки органов технически решаем. Если мозг в течение пяти минут умирает, то остальные органы можно заморозить и хранить. Я понимаю людей, которые против. Они говорят, что органами могут спекулировать. Но это же проблема общества. Медицина живет не сама по себе, она существует в конкретном обществе. Где много коррупции, где много правонарушений. Где люди привыкли не зарабатывать, а присваивать. Мы часть этого общества. Мы часть народа.

Беседовал Алишер Ахметов