Пандемия закончилась, но постковид продолжается. Интервью Алмаза Шармана с экспертом из Нью-Йорка

Пандемия COVID-19, можно сказать, завершилась. Однако коронавирус никуда не исчез, а лишь превратился в эндемическую инфекцию, то есть он присутствует среди нас и будет периодически о себе напоминать. В Китае из-за вспышек COVID-19 продолжают закрывать целые города-миллионники.

На пике пандемии COVID-19, в мае 2020 года, мировым "эпицентром" называли легендарную нью-йоркскую клинику "Маунт-Синай". В те дни от коронавируса в Нью-Йорке ежедневно умирало около 1000 человек, и реанимационное отделение этой больницы приняло на себя основной поток тяжелых пациентов.

И вот спустя 2,5 года клиника "Маунт-Синай" стала крупнейшим мировым центром, занимающимся постковидным синдромом, которым продолжают страдать миллионы людей в мире, ранее перенесшие коронавирусную инфекцию. Их беспокоит постоянная слабость, головные боли, затуманенное сознание, нарушение памяти и многие другие крайне неприятные симптомы. И это лишь основные проявления постковидного синдрома. А вот медики насчитали порядка 200 симптомов, характерных для этого состояния.

Термин "постковидный синдром" или "постковид" объединяет такие определения, как "затяжной ковид", "поздние осложнения COVID-19" или "хронический ковид".

Профессор медицины, член Американской ассоциации здравоохранения Алмаз Шарман поговорил о постковидном синдроме с доктором Дэвидом Путрино, руководителем Центра постковида клиники "Маунт-Синай". Помимо основной деятельности, доктор Путрино активно занимается привлечением передовых технологий по восстановлению пациентов с неврологическими и другими нарушениями.

Алмаз Шарман, профессор медицины:

Миллионы людей сейчас страдают от так называемого постковида. Это комплексный изнуряющий синдром, который ослабляет здоровье. Он может длиться несколько месяцев, а иногда и лет после перенесенной острой ковидной инфекции. Не могли бы вы разъяснить, что такое "постковидный синдром"? Каковы его основные симптомы?

Дэвид Путрино, руководитель Центра постковида клиники "Маунт-Синай" (Нью-Йорк, США):

Я думаю, что с определением все достаточно просто. Что касается клинической картины постковида, то между CDC (Центрами по контролю и профилактике заболеваний США) и Всемирной организацией здравоохранения в этом смысле существует полный консенсус.

Мы говорим о затяжном ковиде в тех случаях, когда человек перенес острую коронавирусную инфекцию и через определенный промежуток времени – обычно через три месяца после болезни - все еще испытывает некие изнуряющие симптомы, влияющие на качество его жизни. Причем этих симптомов до ковида у него не наблюдалось.

Это люди, у кого была коронавирусная инфекция и кто сейчас постоянно испытывает определенные симптомы. Под определение клинического случая постковида подпадают пациенты, которые имеют довольно серьезные осложнения и последствия болезни. Но есть и такие люди, у которых сохраняются некие, казалось бы, легкие симптомы.

Они ведут обычную повседневную жизнь, работают. Тем не менее замечают за собой некоторые вещи, которые на первый взгляд кажутся мелочами: необычные вкусовые ощущения или неспособность выполнять физические упражнения.

Во-первых, мы обеспокоены тем, что некоторые из этих состояний, подпадающих под определение постковида, могут прогрессировать. Иногда неспособность выполнять физические упражнения может со временем привести к общему истощению организма, если вовремя не начать лечиться. Многие люди также говорят о снижении качества жизни, о невозможности вести прежний – доковидный - образ жизни. Все это очень расстраивает как пациентов, так и врачей, поэтому к этой проблеме нужно подходить очень серьезно.

Алмаз Шарман, профессор медицины:

Прошло уже более двух лет с тех пор, как у первых пациентов был диагностирован ковид. Можно предположить, что некоторые из них до сих пор продолжают испытывать симптомы постковида. Есть ли сейчас какое-то понимание того, как долго может длиться постковидный синдром и каковы основные осложнения ковида?

Дэвид Путрино, руководитель Центра постковида клиники "Маунт-Синай" (Нью-Йорк, США):

Постковид - это собирательный термин для многих состояний. Я думаю, что их продолжительность может быть разной. Говоря о синдроме постковида, мы имеем в виду ситуацию с людьми, которые обращаются к нам после острой коронавирусной инфекции с жалобами на общий упадок сил, усиливающийся после физической нагрузки. Причем когда, несмотря на слабость, такие пациенты заставляют себя что-то делать, после этого они могут почувствовать ухудшение общего состояния и даже нарушения мозговой функции. У них отмечается учащенное сердцебиение, одышка и другие симптомы. Как показывают исследования, таких симптомов может быть более двухсот. В реальности их может быть еще больше.

Алмаз Шарман, профессор медицины:

Вот вы говорите в основном о симптомах. Поэтому я предположил, что диагностика постковида главным образом основывается на клинических признаках. Существуют ли какие-либо конкретные диагностические тесты, так называемые биомаркеры, которые могут указать на то, что у человека развился постковид?

Дэвид Путрино, руководитель Центра постковида клиники "Маунт-Синай" (Нью-Йорк, США):

В настоящее время у нас нет объективных биомаркеров крови для диагностики постковида. Но это нормально, потому что и Всемирная организация здравоохранения, и CDC очень четко заявляют, что постковид - это клинический диагноз. Таким образом, вы ставите диагноз, основываясь на клинической картине, а не на объективных биомаркерах крови.

Тем не менее мы с ученым из Йельского университета Акико Ивасаки провели глубокое исследование иммунного профиля людей с затяжным ковидом. Мы создали алгоритм искусственного интеллекта, который объединил все аномалии, наблюдаемые в крови. С помощью этого алгоритма стало возможным отличить пациентов с постковидом от людей, у которых его не было, причем с точностью до 96 процентов, на основе их биомаркеров крови.

Искусственный интеллект позволил установить, что кровь пациентов, которые испытывают все эти симптомы, заметно отличается как от крови людей, которые переболели ковидом и полностью выздоровели, так и от тех, кто никогда не болел коронавирусной инфекцией.

Алмаз Шарман, профессор медицины:

Я читал исследования, опубликованные Акико Ивасаки около года назад, где она писала, что постковид может быть вызван какими-то останками вируса в организме или некими иммунными аномалиями после перенесенного цитокинового шторма. Вы также упомянули проблемы, связанные с нарушениями внутренних стенок кровеносных сосудов (эндотелия), которые также могут стать причиной постковида. Какой из этих механизмов, на ваш взгляд, может быть основной причиной такого состояния? И насколько это важно с точки зрения понимания развития, диагностики и лечения постковида?

Дэвид Путрино, руководитель Центра постковида клиники Маунт-Синай (Нью-Йорк, США):

Мы наблюдаем множество различных изменений и различий в физиологии и состоянии людей, переболевших коронавирусной инфекцией. Все они представляют собой набор симптомов постковида. Это новый для человечества вирус, и он по-разному влияет на людей. Я думаю, что со временем нужно будет разработать правильные парадигмы тестирования, чтобы мы могли дифференцировать всех людей, которые плохо себя чувствуют после вирусной инфекции.

Нам нужно понять причины, почему это происходит. Пациенты, у которых мы наблюдаем образование микротромбов и нарушения функций тромбоцитов, нуждаются в антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии, разжижающей кровь, в то время как при дисфункции иммунной системы, вероятно, могут потребоваться новые методы иммунотерапии, аналогичные той, которую мы используем, например, при рассеянном склерозе.

Пациенты, в организме которых сохранился вирус, могут очень хорошо реагировать на новый противовирусный препарат - "Паксловид". Сейчас проблема заключается в том, что если мы попытаемся дать всем одно лекарство, то у нас будет много не реагирующих на него пациентов и лишь горстка реагирующих. А мы так и не поймем, в чем тут дело. В настоящее время наша команда работает над созданием набора тестов, которые позволят понять, что же конкретно происходит в организме каждого отдельного пациента, какие есть изменения и патологии. И это даст ключ к лечению.

Алмаз Шарман, профессор медицины:

Видимо, существует множество потенциальных механизмов, которые могут вызывать постковид. Не могли бы вы объяснить, почему он иногда развивался у людей с легкой формой заболевания, тогда как у тех, у кого было тяжелое течение коронавирусной инфекции, в дальнейшем не было постковида? Чем это можно объяснить?

Дэвид Путрино, руководитель Центра постковида клиники "Маунт-Синай" (Нью-Йорк, США):

Я думаю, что это очень важный вопрос, который следует изучать глубоко. У нас нет программы действий, как можно избежать постковида, которая помогла бы разобраться, кто подвергается наибольшему риску и как избежать того, чтобы большая часть населения не стала инвалидами. Это вещи, которые меня очень беспокоят.

На этот счет есть несколько многообещающих теорий. Если постковид на самом деле может быть вызван гиперактивностью иммунитета, провоцируя развитие опасного цитокинового шторма, то это объясняет то, что лечение тяжелых пациентов стероидными лекарствами может предупреждать развитие постковида. Дело в том, что стероиды помогают бороться с цитокиновым штормом.

Но, как я уже сказал, пока это все предположения. Есть множество и других теорий. Например, на течение болезни может повлиять взаимодействие с гормонами, взаимодействие с существующими энтеровирусами, с вирусом Эпштейна - Барра. Есть теория, что активация вируса Эпштейна - Барра во время заражения ковидом может подвергнуть больного повышенному риску. Однако пока мы не можем дать точные ответы.

Алмаз Шарман, профессор медицины:

Интересно. Вы упомянули вирус Эпштейна - Барр . Доктор Лоуренс Стейнман, которого я очень хорошо знаю по Стэнфордскому университету, недавно опубликовал статью о роли вируса Эпштейна - Барра в развитии постковидного синдрома. Есть очень много исследований, которые указывают на то, что вирус Эпштейна - Барра и цитомегаловирус могут вызывать синдром хронической усталости. Не могли бы вы объяснить, почему постковидный синдром очень похож на синдром хронической усталости. Какая между ними связь и в чем они отличаются?

Дэвид Путрино, руководитель Центра постковида клиники "Маунт-Синай" (Нью-Йорк, США):

Вы знаете, сейчас сложилась очень интересная ситуация. Во всем мире мы наблюдаем миллионы людей, страдающих сложным хроническим заболеванием, связанным с инфекцией, во всех смыслах напоминающей миалгический энцефаломиелит, который в обиходе известен как синдром хронической усталости. На самом деле, если вы посмотрите литературу, то увидите, что около 50 процентов людей с затяжным ковидом соответствуют диагностическим критериям синдрома хронической усталости.

Очевидно, что есть некоторое сходство в симптомах, проявляющихся у обеих групп пациентов, поскольку, как мы упоминали ранее, и синдром хронической усталости, и постковид - это клинические диагнозы, которые нельзя поставить по результатам лабораторных исследований. Вы делаете выводы, исходя из описания симптомов, о которых вам рассказывают пациенты.

И что еще интересно, во многих исследованиях о постковиде мы видим очень явное сходство с тем, что ранее публиковалось о синдроме хронической усталости: будь то гиперактивированные Т-клетки или высокий уровень истощения Т-клеток или же это высокий уровень вируса Эпштейна - Барра или других вирусов. Обо всем этом можно прочитать в литературе по синдрому хронической усталости, которая выходила на протяжении многих лет. Мы видим определенное сходство между этими группами пациентов.

И я думаю, что нам нужно делать сейчас – а моя команда уже начала этим заниматься – так это обратиться к сообществам пациентов с другими комплексными хроническими заболеваниями. Мы уже работаем с пациентами, страдающими болезнью Лайма, синдромом хронической усталости, а также синдромом Элерса - Данлоса. Есть много болезней, у которых отмечаются симптомы, схожие с постковидным синдромом. И мы пытаемся не только быстро ознакомиться с литературой об этих состояниях и синдромах, но и добавить людей с такими состояниями и синдромами в наши экспериментальные исследовательские группы.

Алмаз Шарман, профессор медицины:

Недавно в журнале "Ланцет" ученые из Оксфорда опубликовали данные о неврологических и психических последствиях постковидного синдрома, который так или иначе проявляется более чем двумя сотнями различных симптомов. Очевидно, что наиболее серьезными из них являются нервно-психические симптомы, такие как депрессия, потеря памяти и аносмия – потеря обоняния. Не могли бы вы прокомментировать это? И какой из этих более чем двухсот симптомов самый значимый и тревожный?

Дэвид Путрино, руководитель Центра постковида клиники "Маунт-Синай" (Нью-Йорк, США):

Почти 80 процентов людей, которые приходят в нашу клинику постковида, будут иметь определенный уровень когнитивной дисфункции, то есть мыслительной деятельности. И это хорошо соотносится с оксфордским исследованием.

На первый взгляд все идет своим чередом: люди работают полный рабочий день, заботятся о семье, общаются с друзьями и живут интересами общества. Как оказалось, по большей части когнитивные нарушения, которые мы наблюдали, обычно были связаны с тем, что мы называем исполнительной функцией. Это проявляется трудностями с обработкой большого объема информации, принятием решений, а также проблемами с качеством речи. Люди не могут подобрать нужное слово или стали забывать слова, которые раньше знали и часто употребляли. У некоторых возникают проблемы с направлением движения даже на знакомой территории, что также вызывает трудности с вождением автомобиля или прогулками. Реже, но это довольно тревожно, мы наблюдаем много проблем с краткосрочной и долговременной памятью.

Итак, мы видим, что на первый план выходят когнитивные нарушения. И это очень важно. Как и оксфордские исследователи, мы также обратили внимание на то, что в результате появившихся симптомов у людей развивалась депрессия и чувство беспокойства.

В ходе исследования мы изучали истории болезни людей до того, как они заболели ковидом. В большинстве случаев ранее у них не было значительных проблем с психическим здоровьем, но теперь у них появились симптомы, связанные с депрессией и тревогой. Это означает, что здоровый человек в хорошей форме вдруг превращается в хронического больного. Этот факт невероятно его огорчает и может привести к тревоге и депрессии. И хотя тревожность и депрессия не являются причинами постковидного синдрома, они связаны с долгосрочными симптомами постковида.

Алмаз Шарман, профессор медицины:

Доктор Путрино, большое спасибо за очень содержательную беседу. Думаю, что она будет полезной тысячам пациентов с синдромами постковида и хронической усталости, а также ученым и врачам, которым было бы интересно поучиться на вашем опыте.

Полную версию интервью можно посмотреть на YouTube-канале "АЛМАЗные советы".