После нескольких резонансных случаев в стоматологиях Астаны и Алматы родители всё чаще спрашивают, насколько безопасен севоран — препарат, под которым обычно проводят общий наркоз детям во время лечения зубов. Tengri Life поговорили с анестезиологом-реаниматологом Гүлфайрус Есенбаевой (MD, PhD). Она рассказала, как работает севоран, кому он подходит, какие риски существуют и как родителям оценить безопасность процедуры.
Что такое севоран
По словам Гүлфайрус, севоран — это ингаляционный анестетик, проще говоря, специальный газ для наркоза. Препарат также известен как sevoflurane. Его широко используют для начала и поддержания общей анестезии у взрослых и детей.
Специалист рассказала, что севоран "выключает" мозг за счёт воздействия на нервные каналы: человек засыпает, не чувствует боли и мышцы расслабляются. Он быстро работает и почти не пахнет, поэтому детям обычно вводят наркоз именно с ним.
У препарата, по словам анестезиолога, низкая растворимость в крови — это означает, что он быстро включается в работу и так же быстро выводится. Врач может почти мгновенно менять глубину наркоза, регулируя концентрацию газа.
Гүлфайрус также объяснила, чем севоран отличается от других препаратов для ингаляционного наркоза.
"По сравнению с изофлураном и десфлураном севоран даёт мягкую масочную индукцию и меньше раздражает дыхательные пути — это делает его удобным для маленьких детей. Десфлуран быстрее выводится, но чаще раздражает дыхательные пути, изофлуран — медленнее действует. Галотан практически не используется из-за большей токсичности", — поделилась Есенбаева.
Кому он подходит и когда нужна осторожность
Как отметила специалист, севоран разрешён и используется у новорождённых, детей и взрослых. Малышам обычно дают наркоз через маску, поэтому севоран — один из самых распространённых вариантов. Он используется для амбулаторных и стационарных операций, включая многозубное лечение под общим наркозом.
Но абсолютные противопоказания всё же существуют.
"Главное — наследственная предрасположенность к злокачественной гипертермии: в этом случае любые ингаляционные анестетики под запретом. При серьёзных нарушениях работы печени или почек препарат используют очень осторожно. А вот острые инфекции дыхательных путей и нестабильные проблемы с сердцем и лёгкими считаются относительным противопоказанием — плановую анестезию лучше отложить до полного восстановления", — отметила эксперт.
Также повышают риск осложнений:
- инфекции дыхательных путей;
- астма и обструктивные заболевания;
- врождённые пороки сердца;
- нарушения обмена веществ;
- аллергические реакции в прошлом;
- недавние респираторные заболевания (особенно у маленьких детей).
У малышей дыхательные пути уже, поэтому риск ларингоспазма и гипоксии выше. По данным реестров Американского общества анестезиологов, ларингоспазм встречается примерно у 0,5 процента детей.
Анестезиолог подчеркнула, что поэтому при подготовке важно учитывать недавние болезни ребёнка и при необходимости переносить плановое вмешательство.
"Для детей младше 3 лет основная рекомендация — тщательно взвешивать необходимость и минимизировать длительность и количество повторных анестезий, опираясь на последние исследования и руководства", — добавила Есенбаева.
Специалист объяснила, что севоран может применяться и для длительной анестезии — при хорошем контроле препарат безопасен даже в течение 8–9 часов. По её словам, возраст ребёнка влияет, скорее, на необходимую концентрацию анестетика, чем на максимально допустимое время наркоза.
"В нормативных документах нет жёсткого "лимита часов". На практике длительность зависит от объёма операции — то есть если требуется продолжительная хирургическая процедура (например, сложная операция), анестезиологи могут поддерживать наркоз столько, сколько нужно, при условии соблюдения безопасности", — рассказала анестезиолог.
Какие существуют риски
По мнению эксперта, основные риски и побочные эффекты севорана у детей включают:
- острая респираторная депрессия (угнетение дыхания), ларингоспазм, бронхоспазм;
- сердечно-сосудистые реакции: снижение артериального давления, редкие аритмии;
- emergence delirium — ажитация (возбуждение) при пробуждении и засыпании, чаще у детей;
- спорные данные о нейротоксичности при длительном или повторном воздействии в раннем возрасте (данные из моделирования и части клинических исследований — предмет продолжающихся исследований);
- малая, но важная опасность — злокачественная гипертермия у предрасположенных пациентов.
На что нужно обращать внимание
Критические ситуации, как отметила анестезиолог, чаще всего связаны с дыхательными путями, ошибками дозировки, недостаточным мониторингом или скрытыми медицинскими проблемами, выявленными недостаточно полно.
"Предоперационная оценка (анамнез, осмотр, учёт недавних заболеваний) — ключевой элемент безопасности. При использовании севорана у детей обязательны: мониторинг сатурации кислорода, ЭКГ, артериального давления и концентрация углекислого газа в конце выдоха, а также контроль концентрации ингаляционного анестетика. Наличие полного набора реанимационного оборудования, включая адреналин, является международным стандартом. Реакция на осложнения должна осуществляться незамедлительно, в первые секунды или минуты", — подчеркнула анестезиолог.
Она добавила, что безопасность обеспечивается тремя равными факторами: квалификация врача, исправное оборудование и качественная предоперационная оценка ребёнка.
"Квалификация позволяет быстро реагировать, оборудование обеспечивает техническую возможность, а предоперационная подготовка снижает исходный риск. Без любого из этих звеньев безопасность снижается", — резюмировала Есенбаева.
Можно ли лечить сразу 12–18 зубов под одним наркозом
Как объяснила анестезиолог, так называемая full-mouth rehabilitation — практика, применяемая во многих странах при раннем детском кариесе.
Однако, как отметила врач, есть ситуации, когда лучше разделить вмешательство на несколько визитов — например, после недавней инфекции, при нагрузке на дыхательные пути или серьёзных сопутствующих заболеваниях. Решение всегда принимается индивидуально: врач оценивает, что безопаснее именно для этого ребёнка — одна длительная анестезия или несколько более коротких процедур.
"По мнению экспертов, если врач выбирает севоран, то целесообразно завершить все вмешательства в этом же сеансе, чтобы не подвергать ребёнка повторному наркозу. Критично тщательно взвешивать: такие вмешательства оправданы при rampant caries (ранний кариес молочных зубов) и невозможности иного лечения, но требуют максимально точного исполнения техники (мониторинг, вентиляция, температурный контроль) и подготовки к неотложной реанимации", — отметила специалист.
Анестезиолог отметила, что исследования показывают: лечение под общим наркозом обычно проходит эффективно — удаётся убрать боль и вылечить кариес, а серьёзные проблемы во время процедуры редки. Но при этом крайне важно строго соблюдать дозировки и все протоколы.
Как родителям убедиться, что всё безопасно
Гүлфайрус посоветовала заранее задать врачам простые вопросы:
- почему выбран общий наркоз, есть ли альтернатива;
- какой опыт и квалификация у анестезиолога;
- какие обследования сделаны перед процедурой;
- какое оборудование используется и есть ли реанимационный набор;
- какие существуют риски и альтернативы;
- получили ли вы полное информированное согласие и анкету здоровья.
"Документация должна включать подписанное информированное согласие, предоперационную анкету и записи о проверке оборудования", — подчеркнула она.
Стоит ли соглашаться
Как подчёркивают и стоматологи, и анестезиологи, решение зависит не только от препарата, а от условий:
- состояния здоровья ребёнка на момент наркоза;
- длительность процедуры;
- оснащение клиники;
- опыт команды;
- соблюдение протоколов безопасности.
Стоматолог Ильяс Рамазанов подчеркнул, что ответ на вопрос, стоит ли родителям соглашаться на наркоз с севораном, зависит от показаний и условий.
"Севоран сам по себе считается безопасным. Это подтверждают десятки исследований. Вопрос — в компетентности анестезиолога и команды, которые должны строго соблюдать протоколы. Успех зависит именно от них, а не от препарата", — отметил он.
Почему трагедии всё же случаются
После трагедий в двух городах обсуждения вокруг севорана стали особенно острыми.
Напомним, ранее трёхлетняя девочка не проснулась после лечения сразу 18 зубов под наркозом в одной из частных клиник Астаны. По словам отца, процедура длилась более 3,5 часа вместо запланированных трёх. Сейчас по делу идёт суд. Подробнее об обстоятельствах гибели девочки и репортажи из зала суда вы можете прочесть здесь.
Стоит отметить, что недавно стало известно, что ещё один трёхлетний ребёнок умер после посещения частной стоматологии, но уже в Алматы. Родители подозревают врачей в халатности, которая, по их мнению, могла привести к смерти ребенка. После трагедии они написали заявление в полицию, однако спустя два месяца дело закрыли.
По данным исследований, севоран (севофлуран) в целом считается безопасным и хорошо изученным анестетиком для детей. В недавней работе Ying Zhao, Feng Qin, Yuhang Liu, Yanping Dai, Xiaobo Cen проводилось сравнение его эффективности и пропофола при педиатрических операциях. Результаты показали, что дети, которым применяли севоран, пробуждались немного быстрее.
Учёные Selma Vanis-Vatrenjak, Amira Mesic и коллеги также изучали применение пропофола и севофлурана у детей от 1 до 14 лет при плановых хирургических вмешательствах. Они подтвердили, что оба препарата обеспечивают эффективную, предсказуемую и гемодинамически стабильную анестезию, а лабораторные показатели до и после операции не показывали значимых нарушений.
Учитывая успешный опыт исследований, можно предположить, что безопасность процедуры напрямую зависит от строгого соблюдения протоколов и опыта команды. Любое нарушение в подготовке, мониторинге или дозировках может привести к редким, но тяжёлым осложнениям, даже при использовании самых современных и безопасных препаратов.
Гүлфайрус Есенбаева — кандидат MD, PhD, анестезиолог-реаниматолог, исследователь, работает в клинической практике и научных проектах, связанных с безопасностью анестезии, вентиляцией лёгких. Стажировалась в Германии, Японии, Франции и России, является членом Европейского общества анестезиологии и интенсивной терапии (ESAIC), Всемирной федерации анестезиологов (WFSA) и Казахского общества анестезиологов-реаниматологов. Автор ряда научных публикаций, мета-анализов и клинических исследований в области анестезиологии.
Читать также: Видео смерти девочки в стоматологии Астаны: эксперты-врачи разразились критикой в зале суда
