Как бесплодие связано с ожирением. Интервью Алмаза Шармана с эндокринологом из Стэнфорда
Распространенной причиной бесплодия является поликистоз яичников, который нередко встречается у женщин репродуктивного возраста, особенно среди страдающих избыточным весом. Помимо характерных кист, представляющих собой капсулы, заполненные жидкостями, яичники при этом синдроме вырабатывают повышенное количество мужских половых гормонов.
Профессор медицины, член Американской ассоциации здравоохранения Алмаз Шарман поговорил об этом с профессором Стэнфордского университета, эндокринологом Сан Ким. Она училась медицине и эндокринологии в Стэнфорде, а также в калифорнийском университете Сан-Диего и в техасском Далласе. Узкая специализация доктора Ким – поликистоз яичников.
В качестве репродуктивного эндокринолога доктор Сан Ким не только занимается лечением диабета и ожирения, но и помогает женщинам улучшить свое здоровье и повысить вероятность наступления беременности. Многие пациенты доктора Ким считают ее феноменальным, вдумчивым и заботливым эндокринологом, уделяющим большое внимание деталям клинических историй. При этом, являясь профессором, она всегда принимает научно обоснованные решения по каждому клиническому случаю.
Полную версию этого интервью можно посмотреть на YouTube-канале "АЛМАЗные советы".
Алмаз Шарман, профессор медицины:
Доктор Ким, спасибо за то, что вышли с нами на связь из Стэнфорда в Калифорнии. Я знаю, что вашей узкой врачебной специализацией является поликистоз яичников. Можете ли вы объяснить, почему у некоторых женщин при метаболическом синдроме страдают яичники? Какие еще могут быть осложнения?
Сан Ким, профессор Стэнфордского университета, эндокринолог (США):
Спасибо, что задали мне вопрос о синдроме поликистозных яичников. Он считается осложнением номер один у женщин с метаболическим синдромом. Поликистозом яичников страдают до 10 процентов женщин. Как и в случае с метаболическим синдромом, нет какого-либо единого теста на диагностику поликистоза яичников. Есть несколько симптомов, которые указывают на наличие этого нарушения. Один из них – нерегулярный ежемесячный цикл, который вызван отсутствием овуляции. Второй симптом – это оволосение тела по мужскому типу, выпадение волос с головы и угревая сыпь акне. Интересно, что эти признаки могут варьироваться в зависимости от этнической принадлежности. У жителей Восточной Азии, в отличие от других этносов, волосы на теле практически не растут, поэтому у восточноазиатских женщин этот признак поликистоза не так явно выражен.
Алмаз Шарман, профессор медицины:
Кстати, то же самое можно сказать и о казахском этносе.
Сан Ким, профессор Стэнфордского университета, эндокринолог (США):
Да. Также могут быть гормональные нарушения. Например, высокий уровень мужского гормона тестостерона у женщин. И третьим критерием наличия поликистоза яичников является, как было установлено в ходе исследований, определенная незрелость фолликулов яичника.
Нарушения в развитии фолликулов приводят к их преждевременному разрушению и образованию в яичниках фолликулярных кист, которые по виду напоминают ожерелье из жемчуга. Некоторые исследователи считают, что у женщин с синдромом поликистозных яичников чаще отмечается нарушение чувствительности к инсулину, то есть метаболический синдром, по сравнению с теми, у кого нет этого синдрома. Женщины, которые страдают поликистозом яичников, обычно имеют крупное телосложение и признаки метаболического синдрома. Часто эти признаки идут рядом.
Алмаз Шарман, профессор медицины:
Это довольно интересный момент. Вы упомянули выработку мужского полового гормона тестостерона, рост волос на теле, то есть эндокринные нарушения у женщин. Какое отношение это все имеет к инсулинорезистентности?
Сан Ким, профессор Стэнфордского университета, эндокринолог (США):
Одной из проблем женщин с синдромом поликистоза яичников является избыточный вес, который очень тяжело сбросить. Избавиться от лишнего веса обычно трудно любому человеку. Считается, что женщины с поликистозом яичников чаще всего довольно крупные, но все дело в том, что этим синдромом могут страдать как полные, так и худые. И лишний вес не является исключительным критерием наличия этого синдрома. Но если у вас есть поликистоз яичников и вы набираете вес, то ваше состояние ухудшится. Это абсолютно точно. И одной из причин этого будет то, что если у вас появляется лишний вес, то у вас повышается риск инсулиновой резистентности. Чтобы ее преодолеть, ваш организм начинает вырабатывать все больше инсулина. Вот здесь есть один любопытный момент.
Когда мы говорим об инсулинорезистентности, речь идет о роли инсулина в доставке сахара из крови в различные органы и ткани организма, такие как мышцы. Они используют инсулин для того, чтобы забирать сахар из крови и использовать его в качестве источника энергии. Одним из самых крупных органов являются мышцы.
Мы проводили исследования по определению того, сколько инсулина необходимо для доставки глюкозы в мышцы. Как оказалось, весьма чувствительными к этому процессу являются яичники, особенно при инсулинорезистентности. Избыточная выработка инсулина заставляет яичники вырабатывать больше мужского гормона – тестостерона. То есть в организме таких женщин вырабатывается больше мужского гормона. Следовательно, необходимо снижать инсулин, чтобы нормализовать гормональный фон.
Алмаз Шарман, профессор медицины:
Высокий уровень мужского гормона тестостерона, избыточный рост волос на теле, наличие кист – в чем опасность такого состояния для женщин? Расскажите, какие дополнительные риски оно несет, влияет ли на качество жизни?
Сан Ким, профессор Стэнфордского университета, эндокринолог (США):
Для женщин репродуктивного возраста, которые хотят родить ребенка, нерегулярный цикл и редкая овуляция снижают способность забеременеть. Это первое. Помимо этого, таких женщин беспокоят косметические недостатки - угревая сыпь акне, выпадение волос на голове и избыточное оволосение (гирсутизм) на теле. Это второе. Кроме того, при нерегулярном цикле повышаются риски развития рака эндометрия – слизистой оболочки, изнутри выстилающей тело матки. Это самое тяжелое осложнение синдрома поликистоза яичников. Наконец, если у женщины, помимо поликистоза, есть инсулинорезистентность и метаболический синдром, то возрастает и риск развития диабета.
Алмаз Шарман, профессор медицины:
Вы сказали, что каждая десятая женщина может иметь поликистоз яичников. Эта статистика для США? А есть данные по женщинам в Азии?
Сан Ким, профессор Стэнфордского университета, эндокринолог (США):
Эта мировая статистика. Она была получена на основе исследования женщин детородного возраста, потому что в этой группе легче всего отследить наличие тех или иных симптомов. У женщин старшего возраста симптомами могут быть боли в пояснице. То есть поликистоз яичников может быть в любом возрасте, но в репродуктивный период он проявляется наиболее ярко.
Алмаз Шарман, профессор медицины:
Существуют ли какие-либо лекарственные препараты для лечения метаболического синдрома? Конечно, это самый легкий путь, но есть ли та самая волшебная таблетка?
Сан Ким, профессор Стэнфордского университета, эндокринолог (США):
К сожалению, никакой волшебной таблетки нет. Наверное, я сейчас многих разочаровала. Кроме того, нет и одобренного специфического метода лечения метаболического синдрома. Однако, как вы знаете, существуют достаточно эффективные препараты для лечения диабета и снижения веса. Их можно разделить на два класса: первый – это агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1. Например, такой препарат, как семаглютид. Также на рынке есть двойной агонист рецепторов глюканоподобного пептида, который назначается для снижения аппетита при ожирении и диабете. Он даже более эффективен, чем семаглютид. Если при приеме первого вес может снизиться на 15 процентов, то с другим препаратом можно похудеть на 20 процентов. Если у вас есть метаболический синдром и вы худеете, то с помощью указанных лекарств улучшаются почти все показатели вашего здоровья.
Алмаз Шарман, профессор медицины:
Потому что такие препараты снижают уровень плохого жира в крови, и, возможно, они уменьшают объем висцерального жира (жира в области живота).
Доктор Ким, вот вы говорили о достижениях медикаментозного лечения метаболического синдрома. Надеюсь, что таких препаратов станет больше. Но в настоящее время многие люди пытаются избавиться от лишнего веса с помощью так называемой метаболической хирургии. Чаще всего это бариатрические операции. Рекомендуете ли вы подобные вмешательства, ведь любая операция сопряжена с различного рода рисками и осложнениями? Кому показаны такие операции – людям с морбидным ожирением или всем тем, у кого есть инсулинорезистентность и повышенный уровень сахара крови?
Сан Ким, профессор Стэнфордского университета, эндокринолог (США):
Я думаю, что самым главным показанием к такой операции является индекс массы тела (ИМТ). При значении ИМТ в 35-40 это уже ожирение, и, скорее всего, у пациента есть диабет второго типа.
Этот критерий применим как к европейским, так и азиатским этносам. Но дело в том, что у человека может быть тяжелый диабет при индексе массы тела 30. У азиатских народов могут быть серьезные осложнения диабета и при более низком ИМТ. Возможно, это связано с тем, что азиаты более щуплые по сравнению с европейцами. Однако болезни у всех одинаковые.
Пациенты с тяжелой формой диабета, которые не могут контролировать уровень сахара крови с помощью лекарств, должны, на мой взгляд, рассмотреть возможность бариатрической операции. И сделать ее надо чем раньше, тем лучше. После такой операции у пациентов, страдающих диабетом последние пять лет своей жизни, ремиссия, то есть отсутствие симптомов, длится дольше, чем у тех, кто болеет более длительное время.
Вообще, инсулинорезистентность и диабет могут быть определены многими факторами. Например, состоянием того органа, который вырабатывает инсулин, – поджелудочной железы. На ее функцию могут влиять и генетические факторы. Развитие диабета у некоторых больных может быть связано именно с нарушениями в работе поджелудочной железы и ее способности вырабатывать инсулин. И похудение в таких случаях может и не помочь избавиться от инсулинорезистентности.
Алмаз Шарман, профессор медицины:
В случае с бариатрическими операциями хирург фактически отрезает часть тонкого кишечника, который производит вещества, способствующие накоплению жира и повышению уровня инсулина. Они ничего не делают с поджелудочной железой, а просто отрезают часть тонкого кишечника. Как это соотносится с выработкой инсулина?
Сан Ким, профессор Стэнфордского университета, эндокринолог (США):
Существует несколько типов операций. Чаще всего в США и, я думаю, во всем мире тоже, проводят так называемую слив-гастрэктомию. То есть фактически уменьшают размер желудка, не затрагивая тонкий кишечник. И поэтому человек ест меньше. Это один из эффектов такой операции.
Также проводятся операции по шунтированию желудка – то, о чем вы говорите. Желудок делят на два отдела, и к маленькому подшивается тонкая кишка. Таким образом, человек вынужден есть меньше еды. Существуют разные мнения об изменении пути прохождения пищи в тонком кишечнике, если в нем вырабатываются вещества, которые повышают риск развития диабета. Вопрос до сих пор остается открытым. Есть и другие виды хирургического вмешательства: установка внутрижелудочного баллона. Он заполняется водой, тем самым ограничивая объем потребляемой пищи.
Алмаз Шарман, профессор медицины:
Насколько я понял, вы рекомендуете обращаться к метаболической или бариатрической хирургии только как к последней надежде. И тем, у кого крайняя стадия ожирения и кто не может регулировать свой уровень инсулина и бороться с диабетом обычными методами. Конечно, изменение образа жизни, увеличение физической активности и диета могут быть хоть и не всегда подходящими, но, возможно, самыми безопасными способами недопущения таких состояний.
Сан Ким, профессор Стэнфордского университета, эндокринолог (США):
Да. Что касается последней надежды. Некоторым пациентам следует прибегнуть к бариатрической операции как можно раньше. Но, конечно, изменение образа жизни тоже важно. В США, например, вам помогут это сделать в рамках медстрахования. Людям с морбидным ожирением и тем, у кого диабет - диабет второго типа - плохо поддается лечению, такие операции лучше не откладывать. Я также рекомендую делать их некоторым своим пациенткам с поликистозом яичников. Так они смогут быстрее похудеть и улучшить свое репродуктивное здоровье. Потому что возможность зачатия ребенка у женщин все же ограничена возрастными рамками. К тому же способность забеременеть после избавления от большого лишнего веса наступает примерно через год.
Своевременно принятые меры также помогут избежать риска рака эндометрия.
Алмаз Шарман, профессор медицины:
Очень важно об этом помнить с точки зрения оценки рисков данной ситуации. И поликистозу яичников в этом смысле надо придавать важное значение.
Сан Ким, профессор Стэнфордского университета, эндокринолог (США):
Да, верно. Я хотела бы напомнить два значимых диетических аспекта: сократить потребление сахара и переработанных зерновых продуктов. Большинство людей любят такую пищу.
Если мы сократим их потребление, то это будет долговременный успех. К переработанным злаковым относится белый рис и все мучные изделия.
Алмаз Шарман, профессор медицины:
Что вы можете сказать о соли? Во многих кухнях мира, особенно азиатских, принято добавлять в блюда сахар и соль, например, в пряные соусы. Но этого следует избегать, ведь так?
Сан Ким, профессор Стэнфордского университета, эндокринолог (США):
Вообще, любая здоровая диета предполагает ограничение соли. Интересно, что люди с инсулинорезистентностью очень чувствительны к соли. Она влияет на их артериальное давление. Исследования показывают, что потребление соли значительнее повышает риск гипертонии у людей с инсулинорезистентностью, чем у других групп населения. Возможно, высокий уровень инсулина способствует большему потреблению соли. Но в целом соль вредна всем людям. Блюда с ней вкуснее, но это плохо для здоровья. Поэтому надо меньше употреблять переработанные продукты: в них много соли.
Алмаз Шарман, профессор медицины:
Большое вам спасибо, доктор Ким, за обстоятельную беседу!
Сан Ким, профессор Стэнфордского университета, эндокринолог (США):
Спасибо вам и до свидания!
